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火災(zāi)事調(diào)查報告
一、事故概況
20**年**月**日12點50分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
20**年**月**5日12：55：28，**消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。**消防隊立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達火災(zāi)現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊對火災(zāi)現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火災(zāi)救援后，我隊對火災(zāi)現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火。”
(二)火災(zāi)擴大的原因
1、火災(zāi)未能及時發(fā)現(xiàn)
由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達”現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求
從火災(zāi)現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無消防通道，無通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點的認定
1、據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認**機的電機部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由**機至平臺，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認定**公司**火災(zāi)事故起火點為：**室后，**機起火。
四、起火原因調(diào)查
圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進行了認真的調(diào)查。
1、排除縱火
據(jù)查，火災(zāi)時在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無有意縱火跡象，可排除縱火。
2、排除煙頭起火
據(jù)查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準(zhǔn)在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙，調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。
在場人雖均證實，火災(zāi)發(fā)生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災(zāi)發(fā)生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。
據(jù)此，可排除煙頭引起火災(zāi)的可能。
3、排除自燃起火
據(jù)查實，現(xiàn)場基本無自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。
4、電器短路引起火災(zāi)的調(diào)查分析
據(jù)查，起火部位可以認定**公司**火災(zāi)事故起火點為：**室后，**機起火。據(jù)資料顯示：電源線發(fā)生短路時，短路點會產(chǎn)生電弧或電火花，其溫度可達2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質(zhì)。
經(jīng)現(xiàn)場勘察，起火點空氣壓縮機的電機外殼已經(jīng)完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機的電機短路，產(chǎn)生2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼，引發(fā)火災(zāi)。
五、火因分析意見
綜上所述，經(jīng)大量的調(diào)查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災(zāi)，我們認為：**公司**火災(zāi)是**室后，**機的電機短路，產(chǎn)生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災(zāi)。
六、事故責(zé)任及處理意見
一)事故認定：
1、次事故系電器短路引發(fā)，但在設(shè)備運轉(zhuǎn)的時候，設(shè)備現(xiàn)場負責(zé)人員離開，未對設(shè)備起到監(jiān)管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。
2、火災(zāi)發(fā)生后，未第一時間向消防隊報警。
3、公司消防人員到達現(xiàn)場后，火災(zāi)發(fā)生場地負責(zé)人未及時向消防人員通報現(xiàn)場情況，致使消防人員在不知情的情況下，對火災(zāi)現(xiàn)場內(nèi)被燃燒的**機及氣罐實施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現(xiàn)場負責(zé)人應(yīng)負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救援的責(zé)任。
二)處理意見：
1、對現(xiàn)場工作人員**同志給予1000元經(jīng)濟處罰。
2、對**管理部根據(jù)**企(20**)**號文件精神進行考核處理(發(fā)生萬元以下的火災(zāi)扣500—1000元;萬元以上的，每萬元增扣500元)。
3、責(zé)成該部進行書面檢討，并報公司防火委員會。
****辦公室**年**月**日
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