委托服務合同

時間：2022-05-13 11:32:55 服務合同我要投稿

精選委托服務合同匯編5篇

　　隨著法律知識的普及，越來越多的場景和場合需要用到合同，簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。知道嗎，寫合同可是有方法的哦，以下是小編精心整理的委托服務合同5篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

精選委托服務合同匯編5篇

委托服務合同篇1

　　甲方：

　　住所：

　　負責人：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　住所：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　甲、乙雙方在自愿平等的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》等有關規定，就乙方向甲方提供保潔服務事宜協商一致，訂立合同如下：

　　一、服務內容

　　乙方向甲方提供保沽服務，依據雙方確認的《保潔范圍和標準》，承擔相應的保潔服務責任。《保潔范圍和標準》作為合同附件。

　　二、服務地點、范圍、合同期限、保潔人員數量及服務時間

　　1、甲方向乙方提供保浩服務的地點：具體服務范圍包括：詳見附件二《保潔范圍和標準》

　　2、本合同期限自年月日起至年日止。

　　3、乙方保證在上述范圍內為甲方提供每周天，每天小時保潔服務，并保證每天安排名保潔人員在上述范圍內按本合同約定標準完成保潔服務。

　　三、甲乙雙方的權利義務

　　(一)甲方權利義務

　　1、按合同約定向乙方支付保潔服務費。

　　2、無償為乙方提供用水、用電。

　　3、積極配合乙方的清潔作業。

　　4、對乙方保潔質量進行監督檢查，發現不符合清潔范圍和標準的，有權要求乙方返工，直至達到質量標準。

　　5、積極采納乙方在保沽方面的提出的書面合理化建議。

　　6、因甲方要求乙方保潔人員實施本合同規定的服務范圍以外的行為造成的事故或者損失，乙方不承擔責任。

　　(二)乙方權利義務

　　1、乙方應切實履行對保潔人員的管理義務，確保保潔人員認真完成《保潔范圍和標準》規定的作業項目和標準，確保工作質量。

　　2、乙方在提供服務時不能妨礙甲方正常的經營管理秩序，乙方不得在甲方服務區域內未經甲方同意擅自承攬業務。

　　3、乙方保潔服務過程中，因故意或過失造成甲方或第三人財產或人身損害的，乙方應承擔相應的責任。

　　4、保潔人員屬于乙方員工，由乙方按照國家勞動法律法規的相關規定承擔用人單位責任。在乙方提供保潔服務過程中，乙方人員出現的工傷事故，由乙方承擔責任。

　　5、乙方保潔工作中未達到保潔的質量標準(但通過限期整改可以達到保潔質量標準的)，經甲方兩次口頭通知，仍未達到標準，將以書面形式通知乙方，每發出一次書面通知，甲方將扣除乙方當月保潔服務費的0.5%—1%。

　　四、保潔服務費及支付方式

　　1、保潔服務費每月為。

　　合同總金額為元(大寫：人民幣。甲方需要乙方超出本合同約定的時間提供服務的，其費用由甲方另行支付給乙方。

　　2、乙方每月初為甲方提供正規發票，甲方自收到發票后10日內向乙方付款。

　　五、違約、賠償責任

　　1、在合同有效期內，任何一方無正當理由單方解除合同，應承擔違約責任，向對方支付違約金。違約金數額為的服務費元(大寫：人民幣)。

　　2、在合同有效期內，任何一方無正當理由違反合同約定，應承擔違約責任。乙方提供的保潔服務嚴重違反合同約定，致使不能實現合同目的，甲方有權解除合同，并要求乙方承擔違約責任，支付違約金，并承擔賠償甲方損失。

　　3、甲方無正當理由未按本合同規定履行向乙方支付保潔服務費的，每逾期一日，按逾期金額的萬分之一向乙方支付違約金;若無正當理由甲方累計逾期3個月未支付保潔服務費，乙方有權終止解除合同，甲方結清所拖欠乙方的保潔服務費及違約金。

　　六、保密責任

　　甲乙雙方在履行本合同中可能被乙方或其保潔人員知曉的關于甲方業務、客戶等信息，在本合同中都應被認為是甲方的商業秘密，除非是為了甲方的更大利益，未經甲方事先的書面同意，乙方不能使用它們，也不能在本合同履行期間或終止之后的任何時候將它們泄露給第三方。

　　七、合同變更、解除及續訂

　　1、本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

　　2、本合同有效期內，除本合同另有規定外，任何一方不得單方面更改或終止解除本合同。

　　3、合同未盡事宜雙方可以協商解決，經雙方協商一致后，可對本合同原條款進行補充及變更。

　　4、合同到期，雙方若無異議，合同自動順延1年，順延次數不限;如有異議，任何一方須于合同到期前一個月書面通知對方。

　　八、爭議的解決

　　本合同履行中如發生爭議。由雙方協商解決;協商不成，可以向甲方住所地人民法院提起訴訟。

　　九、附則

　　1、本合同自雙方加蓋公章并經法定代表人或授權代表人簽字后生效：

　　2、本合同一式四份，雙方各執二份，各份合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：乙方(公章)：

　　法定代表人(簽字)：法定代表人(簽字)：

　　年月日年月日

委托服務合同篇2

　　委托方（甲方）：_________________

　　受托方（乙方）：_________________

　　甲方因_________事項，委托乙方律師提供法律服務，經雙方協議，訂立下列條款，共同遵照執行。

　　一、乙方接受甲方之委托，指派________律師、________律師為甲方提供法律服務。

　　二、乙方律師根據甲方要求，認真負責地完成甲方委托事項及現場法律咨詢，并向甲方作書面或口頭匯報結果。

　　三、甲方必須如實向乙方律師敘述委托事項背景情況并提供乙方律師所需的各方面材料；如甲方敘述或提供材料有捏造事實，弄虛作假，乙方有權終止合同，所收費用不予退還。

　　四、根據有關規定，經甲、乙雙方協商按下列規定收取/交納費用：

　　甲方向乙方交納律師代理費________萬元，甲方應在要合同簽訂之日起一周內將上述費用支付給乙方，逾期則乙方有權中止合同。

　　五、如甲方無故終止履行委托合同，律師費不予退回；如乙方無故終止履行合同，律師費全部退還甲方。

　　六、一方要求變更合同內容，須經對方同意。

　　七、本合同自簽訂之日起生效至委托事項完成之日終止。

　　八、本合同一式二份，雙方各執一份。

　　九、本合同履行地為委托方所在地。

　　委托方：_____________________

　　受托方：_____________________

　　________年________月_______日

委托服務合同篇3

　　合同編號：137796

　　甲方：(物業公司)

　　地址：郵政編碼：

　　營業執照號：開戶銀行及賬號：

　　法定代表人：職務：

　　聯系方式：

　　乙方：

　　地址：郵政編碼：

　　營業執照號：開戶銀行及賬號：

　　法定代表人：職務：

　　聯系方式：

　　第一條委托事項甲方將其實施物業管理的xxx住宅小區的保潔業務委托給乙方管理。

　　第二條委托期限甲方委托乙方代理行使保潔權的期限為xx年。從xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日止。

　　合同期滿雙方協商一致可續簽。

　　第三條委托費用標準：

　　數額：

　　甲方向乙方支付保潔費用的方式：

　　第四條保潔標準乙方的保潔標準為：

　　1.按時清潔道路、走廊等公共地方和公共設施，頻率標準xxx;

　　2.住宅小區內窨井、化糞池的清淘清運，頻率標準xxx;

　　3.按時清運住宅小區內的垃圾，并協調與環衛部門的關系，頻率標準xxx;

　　4.定期對住宅小區公共區域進行害蟲消殺工作，頻率標準xxx;

　　5.定時對樓內或樓外的保潔區域進行巡視，發現有違章建筑和施工的現象有責任勸導，并及時通知甲方管理部。巡視頻率標準xxx;

　　6.對住宅小區高層公寓防火通道進行清理，保證暢通，清理、頻率標準xxx;

　　7.對高層公寓內的應急燈的使用情況進行巡視，損壞打及時報修并跟蹤處理結果，巡視頻率標準xxx.

　　第五條甲方的權利、義務

　　(一)權利

　　1.擁有對乙方的保潔行為監督指導的權利;

　　2.擁有要求乙方提高保潔標準的權利;

　　3.擁有對乙方危害住宅小區行為的制止權;

　　4.擁有對乙方重大保潔措施的審定權;

　　(二)義務

　　1.為乙方完成住宅小區的保潔工作提供保障的義務;

　　2.向乙方支付保潔代理費用的義務;

　　第六條乙方的權利、義務

　　(一)權利

　　1.擁有依法取得報酬的權利;

　　2.擁有要求甲方協助完成住宅小區保潔業務的權利;

　　3.甲方喪失住宅小區物業管理資格;

　　4.乙方喪失保潔公司資格;

　　5.一方嚴重違約使合同無法履行;

　　6.因不可抗力使合同無法繼續履行的。

　　第十二條違約責任

　　(一)甲方應嚴格履行合同的規定，不得擅自解除合同，如因甲方擅自解除合同給乙方造成經濟損失的甲方應予賠償。

　　(二)乙方應嚴格履行合同的規定，不得擅自解除合同，如因乙方擅自解除合同給甲方造成損失的乙方應予賠償，并甲方有權不退還乙方抵押金。

　　(三)乙方應嚴格按照本合同的規定履行職責，如果因乙方未盡到本合同規定的義務給住宅小區業主、物業使用人或者來訪人員造成損害、損失的，由乙方承擔責任。

　　因前款原因給甲方造成損失的乙方應向甲方承擔賠償責任。

　　第十三條爭議的解決甲乙雙方在履行合同的過程中發生爭議，應由雙方協商解決。協商不成，任意一方可向人民法院起訴。

　　第十四條合同涉及概念的解釋不可抗力：是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

　　本合同自雙方簽字、蓋章，并經公證處公證后生效。本合同所有附件與本合同具有同等法律效力。

　　本合同一式x份。甲乙雙方及xx各執x份。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　簽訂地點：簽訂時間：

委托服務合同篇4

　　保安委托服務合同

　　甲方：

　　乙方：石家莊金衛偉業保安服務有限公司

　　根據《合同法》及相關法律法規規定，在平等互利的基礎上，經甲乙雙方共同協商，就乙方向甲方提供保安服務相關事宜達成如下協議條款，以期共同遵守。

　　一、保安服務范圍

　　乙方為甲方提供保安服務的地點及范圍為：

　　二、保安服務內容

　　乙方應甲方要求委派柒名保安人員（人員必須達到：身高1.80米至1.85米，五官端正，形象佳，年齡20至30周歲）為甲方提供保安服務。甲方應在合同簽訂之日，將本單位對保安崗位的職責、要求。任務明確界定。并經乙方確認后，由乙方保安人員嚴格遵照執行。

　　三、服務時間

　　服務期為壹年，自 20xx 年 2 月 1 日起至20xx 年 1 月 31 日止。

　　工作崗位安排為：甲方崗位為內部巡邏崗、門衛形象崗、迎賓引領崗三個崗位，每天每個崗位從上午八點至晚八點不間斷單人執勤，兩班輪換制。每名保安員，每周休息一天。具體崗位人員由乙方安排，但需甲方批準后執行。

　　保證三個崗位在工作時間都各有一人執勤。其中一人為輪休備用人選，特殊情況下，若甲方根據工作需要和環境條件，確需變更乙方保安人員的工作，延長工作時間以及臨時增派保安人員的，應經過乙方的書面同意，并對延長的工作時間，向乙方另行支付額外服務費用。

　　四、保安費用及支付 服務費為每人兩仟元/月（不含稅費），由甲方在每月12日之前將上月的保安服務費用一次性向乙方付清，如甲方需要發票，由乙方負責開具，甲方承擔稅費。乙方不再向甲方提出其他任何費用要求。

　　五、甲方權利義務

　　1、甲方監督乙方派遣人員的全面工作，有權向乙方提出改進保安管理服務工作意見。

　　2、乙方須遵守甲方制定的各項規章管理制度（附后）。對不嚴格履行崗位職責的保安人員，甲方有權向乙方提出更換，提出后7個工作日內乙方保證換人。

　　3、甲方應加強和完善自身的安全防范措施，并負責教育本單位工作人員自覺遵守和維護安全管理規定，協助乙方做好保安工作。

　　4、甲方向乙方保安人員提供三部對講機和日常辦公低值易耗品，并免費提供午餐、晚餐及帶有七個床鋪的宿舍一間。

　　5、甲方不得要求乙方工作人員從事違背法律及超過保安合同內容的工作。

　　六、乙方權利義務

　　1、乙方需保證在任何工作時間內，派遣至甲方的保安員達到本合同規定的人數且應加強對保安人員的培訓，并向甲方提供適合其工作要求的保安人員。

　　2、乙方保安人員應嚴格按照甲方的安全管理規章制度，履行自己的崗位職責，保護甲方的合法財產和權益不受侵害。

　　3、乙方保安人員在甲方工作期間，應忠于職守，盡職盡責，文明執勤，禮貌待人，對執勤區域內正在發生的刑事案件、治安案件、治安災害事故應采取緊急措施予以制作，及時報告給當地公安機關和甲方單位，并采取相應措施。

　　4、乙方保安人員發現不安全因素和不安全隱患時，應及時向甲方報告。

　　5、乙方保安人員在按照甲方要求進行執勤時，對手續不符合規定和由明顯問題的，有權堅持原則履行職責，甲方領導或有關部門應予以支持配合，并不得進行干涉。

　　七、違約責任

　　1、甲方應按時支付保安費，逾期20天未付的，乙方有權單方面解除合同，而不承擔由此引發的責任，甲方仍需支付拖欠的保安費。

　　2、因乙方保安人員未遵守本合同的規定，給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方所遭受的損失。因乙方保安人員未遵守本合同的規定，甲方有權要求乙方整改，經乙方整改，仍未達到本合同的規定標準。甲方有權單方面解除合同，而不承擔由此引發的責任。

　　八、賠償限制

　　1、由于不可抗力或非乙方保安人員失職造成的財產損失，乙方不予賠償。

　　2、對甲方存在的安全隱患，乙方保安人員提出合理書面建議后，甲方仍未采納，由此造成的損失，乙方不予賠償。

　　3、甲方因乙方保安人員拒絕履行其與法律法規相悖的不合理要求而造成損失，乙方不予賠償。

　　九、爭議解決

　　在履行合同中發生糾紛時由雙方協商解決，協商不成的，可向當地人民法院提起訴訟。

　　十、合同生效及終止

　　1、本合同自雙方簽章之日生效：

　　2、如合同到期未及時辦理續簽手續，本合同繼續有效。

　　十一、其它

　　1、本合同未盡事宜，雙方可繼續協商，簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力：

　　2、本合同一式四份，甲乙雙方雙方各持兩方，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）乙方（蓋章）

　　法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

　　年月日年月日

委托服務合同篇5

　　第一章本合同當事人

　　第一條

　　甲方（業主）：_____________________________

　　地址：_____________________________________

　　乙方（物業管理公司）：_____________________

　　地址：_____________________________________

　　根據有關法律、法規，在自愿、平等、協商一致的基礎上，甲方委托乙方對其________市________路________號提供物業管理服務，訂立本合同。

　　第二條物業管理服務期限為________年，自本合同簽字之日起生效。

　　第二章管理服務事項

　　第三條房屋建筑共用部位的養護和管理，包括：樓蓋、屋頂、外墻面、承重結構、樓梯間、走廊通道、門廳。

　　第四條共用設施、設備的養護、運行和管理，包括：共用的上下水管道、落水管、共用照明、水泵房、消防設施、低壓配電設施、避雷設施。

　　第五條市政共用設施和附屬建筑物、構筑物的維修、養護和管理，包括道路、化糞池、溝渠、管道。

　　第六條公共綠地、綠化、建筑設施等的養護與管理。

　　第七條附屬配套建筑、場地和設施的養護和管理：圍墻、大門。

　　第八條公共環境衛生，包括公共場所、房屋共用部位的清潔衛生和垃圾的收集、清運。

　　第九條維護物業區域內的公共秩序。

　　第十條配合、協助當地公安機關實施小區的治安防范工作，配備保安值勤、巡視、進行安全監控。

　　第十一條管理與物業相關的工程圖紙、竣工驗收資料與住戶檔案。

　　第十二條業主和物業使用人房屋自用部位、自用設施及設備的維修、養護，在當事人提出委托時，乙方應接受委托并合理收費。

　　第三章雙方權利義務

　　第十三條甲方權利義務

　　1.維護自身的合法權益，享受乙方提供的物業管理服務。

　　2.監督乙方管理服務工作及實施制度的.執行情況。

　　3.有權向有關行政管理部門投訴乙方違反法規、規章的行為。

　　4.有權向乙方投訴其管理人員的服務態度和服務質量并知悉處理結果。

　　5.向乙方遞交物業產權證復印件一份作為備案材料。

　　6.遵守業主公約和物業管理規章，協助乙方做好物業管理工作和宣傳、文化活動。

　　7.協助處理房地產開發企業、其他部門或單位對物業管理遺留的問題。

　　8.如需進行室內裝飾裝修，必須遵守物業裝飾裝修管理規定，填寫申請表，繳納裝飾裝修保證金，經乙方審查核準后方可施工；完工時，通知乙方檢查有無違章、損壞物業共用部位、共用設施設備和妨礙他人正常使用物業的現象（如滲、漏、堵、冒等）。乙方檢查未發現上述現象，應將保證金返還甲方；若有上述現象，應要求甲方限期修復或扣除保證金作維修費用。

　　9.在本物業范圍內，不得有下列行為：

　　（1）損壞房屋承重結構、主體結構，破壞房屋外貌（含外墻、外門窗、陽臺等的顏色、形狀和規格），擅自改變房屋設計用途、功能和布局：

　　（2）占用或損壞樓梯、通道、屋面、平臺、道路、停車暢？自行車房（棚）等共用場所（地）；

　　（3）占用、損壞或擅自移動供電、供水、供氣、通信、排水、排污、消防、監控、路燈等公用設施設備；

　　（4）違章搭建；

　　（5）踐踏、占用綠地，毀壞綠化，損壞、涂畫公共標志和建筑小品；

　　（6）隨意傾倒、堆放、丟棄垃圾或雜物，高空拋物；

　　（7）擅自在物業共用部位或公共場所懸掛、張貼、涂寫、刻畫、設立廣告牌；

　　（8）放置超過安全標準的易燃、易爆、劇毒、放射性物品，排放有毒、有害物質或者發出超過規定標準的噪音；

　　（9）未經有關部門批準設置攤點；

　　（10）利用物業從事危害公共利益和侵害他人合法權益的活動。

　　第十四條乙方權利義務

　　1.根據有關法律法規及本合同的約定，制定物業管理規章。

　　2.制止違反物業管理規章的行為，對業主和物業使用人違反法規、規章的行為，提請有關部門處理。

　　3.對物業使用人違反本合同的行為，根據情節輕重，采取規勸、警告、制止、與業主協商解決、索賠、起訴等措施。

　　4.可選聘專業公司承擔本物業的專項管理業務，但不得將本物業的管理責任轉讓給第三方。

　　5.負責編制房屋、附屬建筑物、構筑物、設施、設備、綠化等的年度安全檢查、小修養護計劃和大中修方案，并由甲方委托我司落實實施。

　　6.負責向業主和物業使用人收取下列費用：

　　（1）物業管理服務費；

　　（2）代收代支費用；

　　（3）有*服務費用。

　　7.每6個月向甲方和物業使用人公布一次物業管理服務費收支賬目。

　　8.協助處理房地產開發企業、其他部門或單位對物業管理遺留的問題。

　　9.對本物業的公用設施不得擅自占用和改變使用功能，如需改變或完善配套項目，經甲方同意后方可實施。

　　第四章物業管理服務質量

　　第十五條乙方須按下列約定，實現目標管理

　　1.房屋外觀整潔，無亂搭建，房屋完好率達到90%以上。

　　2.公共設施設備維護良好、正常運行，水電工每周巡查4次以上、每月定期保養，維護完好率達100%以上。

　　3.公共環境整體美觀潔凈：

　　（1）樓外公共場所每天清掃兩次，實施8小時保潔；

　　（2）樓內公共通道、走廊、樓梯、休閑場所每天清掃一次，每月清潔4次（含樓梯扶手），大堂實施8小時保潔；

　　（3）公用蓄水池每季清洗、消毒一次，每半年向甲方提供一次水質化驗報告，水質化驗符合國家頒布的衛生標準；

　　（4）化糞池每年清疏一次，雨水、污水井每半年清疏一次，如發生堵塞及時處理，確保化糞池不外溢，下水道暢通；

　　（5）每天定時上門收集生活垃圾，垃圾日產日清；

　　（6）每月滅蚊、蒼蠅一次，每季度滅鼠、滅蟑一次。

　　4.公共綠化：

　　（1）日常淋水，定期修剪、除雜草、滅蟲害；

　　（2）綠化地、園林小品每天清潔一次；

　　（3）植物成活率達到95%以上，出現枯死苗木及時補種。

　　5.保安服務：

　　（1）小區內實行24小時保安制度，日夜巡邏；

　　（2）保安人員有明顯標志、工作規范，遇有險情，在接到報警后立即到達現場；

　　（3）對出人小區車輛敬禮（戴白手套敬標準禮），以標準手勢指揮車輛的進出停放；

　　（4）區治安達到安全文明小區的標準。

　　6.管理服務：

　　（1）接住戶投訴有記錄、有跟蹤、有處理結果反饋；

　　（2）管理員每日巡視兩次以上，接電話投訴半小時內到現場處理。

　　7.維修：

　　（1）開通24小時服務熱線（電話：________________________），維修及時率100%以上；

　　（2）維修合格率100%以上。

　　第五章物業管理服務和維修費用

　　第十六條物業管理服務費，指為完成本合同第二章所規定的委托管理事項而發生的費用，由服務成本、法定稅費、經理人酬金構成。

　　本物業的管理服務費標準為________元/月，管理費每半年結算一次，1月份繳交上半年、7月份繳交下半年。

　　以上已包含乙方提取物業管理服務費總額的10%作為提供服務的經理人酬金和稅金。

　　第十七條業主和物業使用人逾期交納物業管理服務費，從逾期之日起每日按應交費的l%.交納滯納金。

　　第十八條甲方同意乙方無償使用本物業的配套管理用房，乙方不得將管理用房轉作其他用途。

　　第十九條乙方對物業使用人的房屋自用部位、自用設備、毗連部位的維修、養護及其他特約服務，應當事先公布收費標準，由當事人按實際發生的費用計付。

　　第二十條物業的共用部位、共用設備設施、公共場地的維修、更新費用由乙方向甲方提交書面報告及預算，經確認后乙方組織實施。

　　第六章違約責任

　　第二十一條甲方違反合同第十四條義務的約定，乙方有權要求甲方在限期內解決；導致乙方未能完成規定管理目標或造成乙方經濟損失的，甲方應給予乙方經濟賠償。

　　第二十二條乙方違反本合同第十五條義務和第四章的約定，甲方有權要求乙方限期整改，逾期未整改的，甲方可報請物業管理行政主管部門作出處理，造成甲方經濟損失的，乙方應給予甲方經濟賠償。

　　第二十三條乙方違反本合同第五章的約定，擅自提高收費標準的，甲方有權要求乙方清退；造成甲方經濟損失的，乙方應給予甲方經濟賠償。

　　第七章附則

　　第二十四條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　第二十五條雙方可對本合同的條款進行補充，以書面形式簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　第二十六條本合同執行期間，如遇不可抗力，致使合同無法履行時，雙方應按有關法律規定及時協商處理。

　　第二十七條本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決或報請物業管理行政主管部門進行調解，協商或調解不成的，可以向該物業所在地人民法院起訴。

　　第二十八條合同期滿本合同自然終止，雙方如續訂合同，應在該合同期滿30日前向對方提出書面意見。

　　甲方（簽章）：________________ 乙方（簽章）：________________

　　法定代表人：__________________ 法定代表人：__________________

　　委托代理人：__________________ 委托代理人：__________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

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