事故分析報(bào)告

時(shí)間：2022-12-09 13:49:28 分析報(bào)告我要投稿

事故分析報(bào)告(合集15篇)

　　在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報(bào)告的用途越來(lái)越大，報(bào)告中涉及到專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)要解釋清楚。你知道怎樣寫(xiě)報(bào)告才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編幫大家整理的事故分析報(bào)告，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

事故分析報(bào)告(合集15篇)

事故分析報(bào)告1

　　工傷事故分析報(bào)告

　　有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國(guó)舉世聞名的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)——長(zhǎng)三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達(dá)50畝，建設(shè)面積8500㎡。現(xiàn)擁有各類(lèi)進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)設(shè)備1600多臺(tái)，員工人數(shù)300多人，其中專(zhuān)業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來(lái)，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬(wàn)元，配有空調(diào)服裝流水線(xiàn)車(chē)間5900㎡。

　　總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨(dú)立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復(fù)雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達(dá)400萬(wàn)件以上。

　　公司技術(shù)打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟

　　件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風(fēng)衣、晴棉防寒服、童裝等十多個(gè)系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬(wàn)件，產(chǎn)品遠(yuǎn)銷(xiāo)美國(guó)、歐洲、日本、韓國(guó)和香港等十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中80%外銷(xiāo)美國(guó)，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關(guān)系。

　　公司通過(guò)ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹“高標(biāo)準(zhǔn)、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶(hù)與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年

　　來(lái)提出的新要求新標(biāo)準(zhǔn)。

　　隨著六合區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的不斷推進(jìn)完善，所顯現(xiàn)出的問(wèn)題

　　更多。工傷問(wèn)題涉及面廣，社會(huì)影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)會(huì)受到影響，而且更為重要的是對(duì)工傷職工本人及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重后果，造成經(jīng)濟(jì)上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問(wèn)題的嚴(yán)重性，我們特對(duì)20xx年的工傷事故情況進(jìn)行分析，來(lái)預(yù)防工傷事故的發(fā)生，維護(hù)工傷者的權(quán)益，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的良好發(fā)展。

　　一、20xx年度工傷事故分析

　　1.工傷事故總體情況

　　20xx年受全球金融危機(jī)影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用

　　工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，安全生產(chǎn)形勢(shì)不容樂(lè)觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無(wú)法預(yù)測(cè)和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過(guò)以下數(shù)據(jù)分析：

　　表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計(jì)表

　　2.工傷事故區(qū)域分布

　　根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)工傷事故區(qū)域分布特

　　點(diǎn)主要分布在以下幾個(gè)崗位：

　　表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計(jì)表

　　3.工傷職工組成結(jié)構(gòu)分析

　　（1）年齡結(jié)構(gòu)

　　20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的

　　工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。

　　表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計(jì)表

　　（2）工傷職工性別結(jié)構(gòu)

　　全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分

　　別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點(diǎn)及體力、機(jī)械操作等主要以女性為主有關(guān)。

　　表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計(jì)表

　　二、工傷事故原因分析

　　根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原

　　因多種多樣，但綜合起來(lái)不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個(gè)方面，具體體現(xiàn)如下：

　　人的因素

　　一是員工安全意識(shí)淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時(shí)有發(fā)生。不少

　　員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時(shí)便利，違章操作、盲目蠻干，結(jié)果釀成慘劇。更多的員工認(rèn)為自己是熟練技術(shù)工、老手藝了；不存在這樣的安全問(wèn)題。

　　二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專(zhuān)門(mén)的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設(shè)。

　　三是員工技能素質(zhì)不強(qiáng)，防范技能欠缺。一是員工專(zhuān)業(yè)

　　技能不強(qiáng)，文化素質(zhì)偏低，對(duì)縫紉機(jī)械性能、防護(hù)罩、防護(hù)欄等防護(hù)用品認(rèn)識(shí)不夠，公司所提供的防護(hù)用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術(shù)不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。

　　物的因素

　　企業(yè)缺乏安全防護(hù)設(shè)施。縫紉機(jī)械傳動(dòng)裝置無(wú)防護(hù)罩，

　　是造成事故的一個(gè)重要方面。對(duì)車(chē)間電路，水暖等保障設(shè)施日常巡查力度不足，結(jié)果因管線(xiàn)老化，破損出現(xiàn)意外事故。

　　管理因素

　　一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識(shí)培

　　訓(xùn)。當(dāng)前員工流動(dòng)性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。

　　二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對(duì)員工管理不規(guī)范，缺少專(zhuān)人進(jìn)行日常管理巡查，員工違反勞動(dòng)紀(jì)律不同程度存在。

　　三、對(duì)策及措施

　　1.要加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓(xùn)制度，對(duì)新員工及換崗員工開(kāi)展有關(guān)技能、安全防范以及緊急避險(xiǎn)的崗前培訓(xùn)。對(duì)在崗職工有針對(duì)性地分工種、分崗位進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實(shí)提高員工勞動(dòng)技能和安全生產(chǎn)意識(shí)。

　　2.建立健全規(guī)章制度，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理。企業(yè)要嚴(yán)格建立和完善科學(xué)合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時(shí)要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結(jié)合，要對(duì)本單位的每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即進(jìn)行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的日常管理，對(duì)違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象要予以批評(píng)教育，確保員工有章必循。

　　3.落實(shí)安全責(zé)任，建立績(jī)效考核機(jī)制。安全生產(chǎn)要層層落實(shí)責(zé)任，明確安全責(zé)任制度，對(duì)發(fā)生安全事故的，要追究本部門(mén)管理人員的責(zé)任。

　　四、建議和和問(wèn)題

事故分析報(bào)告2

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話(huà)匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

　　3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

　　2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。

　　5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

事故分析報(bào)告3

　　一、事故概況

　　20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。

　　二、事故分析

　　1、通過(guò)6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。

　　2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、(工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

　　5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

事故分析報(bào)告4

　　隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車(chē)、拖拉機(jī)、摩托車(chē)等機(jī)動(dòng)車(chē)迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動(dòng)車(chē)輛多，人員來(lái)往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

　　由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

　　1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無(wú)法具備較高的操作水平，特別是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的能力。

　　3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的情況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒(méi)有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢(qián)看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車(chē)油罐車(chē)采用敞口式卸油方式，且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車(chē)加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范>gb50156-20xx第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車(chē)和液化石油氣罐車(chē)卸車(chē)場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車(chē)卸車(chē)時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線(xiàn)及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿(mǎn)足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)<鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒(méi)有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲(chǔ)油罐沒(méi)有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒(méi)有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊穑凸藜捌溲b油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

　　10、電氣設(shè)備不符合安全要求

　　很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線(xiàn)路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線(xiàn)導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

　　二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策

　　針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:

　　1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。

　　2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿(mǎn)腔的熱情是不夠的，只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專(zhuān)業(yè)性教育的同時(shí)，必須注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。

　　3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

　　4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門(mén)采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車(chē)擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。

事故分析報(bào)告5

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱(chēng)重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(zhǎng)度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車(chē)司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí)，行車(chē)司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題指揮行車(chē)?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過(guò)程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證，也未經(jīng)過(guò)起重知識(shí)培訓(xùn)，人員流動(dòng)較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓(xùn)及整改措施

　　1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對(duì)外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

　　四、責(zé)任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;

　　2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元

事故分析報(bào)告6

××：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)：ABC有限公司

　　地址：××市××區(qū)××路×號(hào)

　　經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：×××行業(yè)分類(lèi)：參考GB/T4754-20××

　　隸屬關(guān)系：直接主管部門(mén)：

　　組織機(jī)構(gòu)代碼：××××××-×法定代表人：××

　　從業(yè)人員總數(shù)：××人企業(yè)規(guī)模：××

　　聯(lián)系人：××聯(lián)系電話(huà)：××××××

　　二、事故概況

　　事故地點(diǎn)：ABC有限公司××廠房××生產(chǎn)線(xiàn)××機(jī)械

　　事故發(fā)生時(shí)間：20××年×月××日××?xí)r××分

　　事故類(lèi)別：×××

　　事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故

　　事故損失工作日總數(shù)：××天

　　事故原因：××××××

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人

　　××男/女××高中合同××××××年××

　　傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注

　　××××日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：××萬(wàn)元

　　(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：××萬(wàn)元

　　①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

　　②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

　　③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

　　(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：××萬(wàn)元

　　①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

　　②工作損失價(jià)值：

　　③源損失價(jià)值：

　　④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

　　⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

　　⑥其他損失費(fèi)用：

　　五、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

　　(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

　　(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;

　　(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析報(bào)告7

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王××左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王××(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬××、王××(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁××、孟××(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王××、馬振海、王××上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王××拉手拉葫蘆，馬振海、王××穩(wěn)著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王××(站在王××的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王××將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王××立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話(huà)匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王××去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王××趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王××所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王××同馬振海協(xié)助王××在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王××四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王××立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙××、××、于×、郝×坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王××所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王××站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王××在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬××這端低，王××這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王××拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王××為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙××、生產(chǎn)部經(jīng)理尚××、技術(shù)部經(jīng)理于××、機(jī)電維修車(chē)間主任王××負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的`詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

　　2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。

　　5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。

事故分析報(bào)告8

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬(wàn)元（估計(jì)）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。

　　其中，運(yùn)輸船舶達(dá)到一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬(wàn)元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。

　　二、水上交通事故特點(diǎn)

　　（一）沿海貨船事故多

　　轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。

　　（三）觸損事故多

　　全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。

　　（四）事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中

　　按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無(wú)事故。

　　（五）等級(jí)以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　　（運(yùn)輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　　（一）主觀原因

　　船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：

　　1、船員值班疏忽，沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒(méi)有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，其觸礁的直接原因就是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒(méi)有及時(shí)選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)

　　船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)船舶自身操作性能及周?chē)h(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(zhǎng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長(zhǎng)在沒(méi)有判斷船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒(méi)危險(xiǎn)和灘涂陡峭情況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒(méi)，損失擴(kuò)大的原因。

　　3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄

　　隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒(méi)有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。

　　4、船公司沒(méi)有正確履行管理責(zé)任

　　船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。

　　（二）客觀原因

　　航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在一定的因果關(guān)系。

　　五、安全管理建議和對(duì)策

　　針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長(zhǎng)效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定。具體建議如下：

　　（一）加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練

　　船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)內(nèi)容。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開(kāi)展安全宣傳教育工作，定期組織召開(kāi)安全專(zhuān)題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。

　　2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。

　　3、相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)船公司開(kāi)展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　　（二）繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理

　　今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)能力。

　　3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。

　　4、海事等相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開(kāi)采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。

　　5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門(mén)的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。

　　（三）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒(méi)有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂(lè)觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：

　　1、港口管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。

　　2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。

　　3、在目前情況下，相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶提供咨詢(xún)服務(wù)。

　　4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。

　　（四）嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作

　　航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。

　　（五）加大對(duì)船公司行業(yè)管理

　　目前許多船公司以?huà)炜拷?jīng)營(yíng)為主，公司對(duì)船舶的實(shí)際營(yíng)運(yùn)情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施，無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來(lái)諸多不安全因素。建議交通主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。

事故分析報(bào)告9

　　醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過(guò)對(duì)深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個(gè)方面：

　　（1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗(yàn)欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級(jí)失誤等。

　　（2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加痛苦等。

　　（3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。

　　（4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對(duì)病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。

　　（5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。

　　（6）治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時(shí)機(jī)等。

　　醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見(jiàn)，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險(xiǎn)性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。

　　外科作為一級(jí)學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對(duì)診療效果的過(guò)高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。

　　婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動(dòng)大，不容易調(diào)解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來(lái)到醫(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術(shù)高超，醫(yī)到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn)，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

　　一些無(wú)法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高，難以滿(mǎn)足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時(shí)，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí)，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對(duì)治療認(rèn)識(shí)上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過(guò)程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處臵缺乏技巧。

　　醫(yī)療糾紛的影響因素

　　在案例分析的過(guò)程中，我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類(lèi)進(jìn)行討論。

　　一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識(shí)的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識(shí)也有了空前的提高，在就醫(yī)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓?huà)或不規(guī)范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對(duì)其權(quán)利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。

　　患方對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，使得醫(yī)患雙方的知識(shí)不對(duì)等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對(duì)醫(yī)療行業(yè)的了解，也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對(duì)疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對(duì)手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)某些不良后果，以及對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對(duì)于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無(wú)法完全治愈。如果患方對(duì)醫(yī)療結(jié)果期望值過(guò)高，就會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生極大的。失望，不能接受現(xiàn)實(shí)，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。

　　二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。

　　帕累托圖分析的結(jié)果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。

　　（一）業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識(shí)不清，未能及時(shí)會(huì)診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對(duì)疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識(shí)，用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡(jiǎn)單照搬檢查報(bào)告結(jié)果，不結(jié)合臨床實(shí)際情況，造成漏診誤診。

　　（二）并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見(jiàn)的損害后果之一，對(duì)此應(yīng)當(dāng)高度重視。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因?yàn)椴l(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過(guò)程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。

　　并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過(guò)錯(cuò)，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者到醫(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，

　　但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)，在治療過(guò)程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認(rèn)為是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，花錢(qián)來(lái)醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會(huì)向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書(shū)上認(rèn)定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。

事故分析報(bào)告10

　　關(guān)于煤機(jī)公司申XX 意外事故的調(diào)查

　　調(diào)查時(shí)間：XXX年X月X日星期X 18:10

　　調(diào)查人員：XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調(diào)查內(nèi)容：XX車(chē)間XXX工傷事故

　　事故發(fā)生時(shí)間：

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：

　　當(dāng)事人：郭X、申X、牛X

　　負(fù)責(zé)人：車(chē)間主任-------申X

　　安全部負(fù)責(zé)人------劉X

　　事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無(wú)再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過(guò)15天的住院治療拆線(xiàn)后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對(duì)事故的描述：

　　郭X-----與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車(chē)

　　牛X------天車(chē)工

　　郭X的說(shuō)法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車(chē)吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車(chē)先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒(méi)有吸好，在起吊過(guò)程中工件滑開(kāi)，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

　　牛X的說(shuō)法：

　　郭X平時(shí)干活比較老實(shí)，來(lái)的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來(lái)交接班時(shí)間應(yīng)在午夜12時(shí)），此時(shí) 郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車(chē)起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車(chē)工心里覺(jué)得下部的工件壓著，起不起來(lái)，且申還在工件周?chē)鳂I(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識(shí)，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開(kāi)，于是天車(chē)工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒(méi)有完全撤離，致使在天車(chē)起吊下部工件時(shí)，上部工件因無(wú)受力支撐滑落砸傷申無(wú)名指指端部分。

　　對(duì)事故的反思：

　　1、事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。

　　2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場(chǎng)地拍照取證，但第一現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被破壞，

　　為取證和工傷鑒定增加了難度。------加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有利于員工工傷的鑒定和單位對(duì)事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類(lèi)似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車(chē)間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車(chē)間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過(guò)程中的流程問(wèn)題和主要操作步驟的安全問(wèn)題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對(duì)員工的搭檔問(wèn)題和情緒問(wèn)題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問(wèn)題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，多說(shuō)、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識(shí)。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。------生產(chǎn)過(guò)程中的安全問(wèn)題，不僅僅是可以

　　看得見(jiàn)得操作安全，還有看不見(jiàn)的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

事故分析報(bào)告11

　　我們常說(shuō)“人多是非就多”，現(xiàn)在是車(chē)多車(chē)禍就多，究其原因，還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車(chē)禍的時(shí)候，為了弄清楚車(chē)禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的。本文將分享一篇車(chē)輛事故分析調(diào)查報(bào)告，供大家學(xué)習(xí)，希望對(duì)大家能有所啟發(fā)！

　　20xx年8月29日，對(duì)XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場(chǎng)勘察、人員走訪(fǎng)等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：

　　一、事故概況

　　1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車(chē)班前十字路口。

　　2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。

　　4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述

　　據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車(chē)速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車(chē)速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車(chē)班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。

　　事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過(guò)看見(jiàn)到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車(chē)送到農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話(huà)報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：

　　XXX口述：當(dāng)時(shí)車(chē)速30公里，突然有一輛摩托車(chē)撞到左邊，立刻翻車(chē)，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。

　　XXX筆錄：14：53分，由萬(wàn)噸酒精開(kāi)往飯?zhí)瞄T(mén)衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車(chē)速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來(lái)車(chē)轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車(chē)，但立刻摔倒，對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。

　　以下為20xx年8月29日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證情況：

　　1、由于雙方車(chē)輛已搬移，路上車(chē)胎痕較多，事故現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)法判斷相撞情況。

　　2、對(duì)兩輛車(chē)輛傷損做出描述：

　　XXX車(chē)輛為踏板燃油助力車(chē)，該車(chē)左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車(chē)身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車(chē)右邊無(wú)明顯傷痕。

　　XXX為男裝摩托車(chē)，該車(chē)前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無(wú)明顯傷痕，后視鏡完整。

　　3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場(chǎng)事故經(jīng)過(guò)。

　　以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故經(jīng)過(guò)。

事故分析報(bào)告12

　　調(diào)查時(shí)間：

　　XXX年X月X日星期X18:10

　　調(diào)查人員：

　　XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調(diào)查內(nèi)容：

　　XX車(chē)間XXX工傷事故

　　事故發(fā)生時(shí)間：

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：

　　當(dāng)事人：

　　郭X、申X

　　負(fù)責(zé)人：

　　車(chē)間主任——申X

　　安全部負(fù)責(zé)人——?jiǎng)

　　事故處理：

　　事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無(wú)再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過(guò)15天的住院治療拆線(xiàn)后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對(duì)事故的描述：

　　郭X——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車(chē)

　　郭X的說(shuō)法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車(chē)吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。(培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有利于員工工傷的鑒定和單位對(duì)事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類(lèi)似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車(chē)間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車(chē)間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過(guò)程中的流程問(wèn)題和主要操作步驟的安全問(wèn)題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對(duì)員工的搭檔問(wèn)題和情緒問(wèn)題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問(wèn)題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，多說(shuō)、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識(shí)。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。——生產(chǎn)過(guò)程中的安全問(wèn)題，不僅僅是可以

事故分析報(bào)告13

　　一、事故概況

　　二、事故分析

　　2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)

　　安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見(jiàn)發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。

　　4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線(xiàn)員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。

　　三、總結(jié)及要求

　　1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。

　　2、加強(qiáng)各職能部門(mén)的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。

　　3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)保互保自我防范意識(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人。

　　5、堅(jiān)持以人為本，開(kāi)展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

　　四、事故處理建議：

　　第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門(mén)對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。

　　20xx年x月x日

事故分析報(bào)告14

　　一、事故概況

　　12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺(tái)除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到下面平臺(tái)有易燃品油漆，在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒(méi)有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周?chē)鳂I(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊(duì)長(zhǎng)對(duì)電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒(méi)有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒(méi)有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　2、安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明建沒(méi)有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3、項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒(méi)有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全防范意識(shí)淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現(xiàn)場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

　　4、加強(qiáng)對(duì)措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識(shí)和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

　　五、事故體會(huì)與感想

　　通過(guò)此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會(huì)給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類(lèi)事故和現(xiàn)象發(fā)生。

事故分析報(bào)告15

　　1.事故分析

　　從爆炸現(xiàn)象來(lái)看，這個(gè)爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達(dá)到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過(guò)電壓造成的爆炸事故。因?yàn)槟妇€(xiàn)電壓互感器電感L和母線(xiàn)對(duì)地電容C一定的條件下能引起鐵磁過(guò)電壓。這個(gè)很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來(lái)燒灼面板，進(jìn)而對(duì)外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。

　　2.事故前存在的狀況

　　（1）35KV三相電壓從變電所投運(yùn)以來(lái)，一年多始終不平衡，而且兩臺(tái)互感器柜（小車(chē)式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時(shí)刻A相電壓高時(shí)達(dá)到22400V，B相低時(shí)達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時(shí)平衡，有時(shí)又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。

　　（2）因三相電壓不平衡，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)有接地報(bào)警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點(diǎn)。（開(kāi)口三角接地報(bào)警裝置電壓，設(shè)置在20V動(dòng)作）。

　　（3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線(xiàn)運(yùn)行。

　　（4）事故發(fā)生時(shí)有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過(guò)電壓。

　　3.事故起因分析

　　（1）經(jīng)過(guò)分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過(guò)電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個(gè)常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過(guò)的激磁涌流大時(shí)，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時(shí)該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對(duì)稱(chēng)的，是不會(huì)發(fā)生諧振的。）如果這時(shí)飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。

　　（2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測(cè)試和使用數(shù)據(jù)，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時(shí)它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時(shí)B相的感抗正好滿(mǎn)足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會(huì)發(fā)生諧振。

　　（3）由于當(dāng)時(shí)負(fù)荷也很小，基本上是空母線(xiàn)運(yùn)行，系統(tǒng)母線(xiàn)對(duì)地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時(shí)，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。

　　諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。

　　4.措施

　　（1）核算接地保護(hù)范圍，加裝獨(dú)立避雷器。獨(dú)立避雷針及其接地裝置與被保護(hù)建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨(dú)立避雷針的地下距離不能小于三米，獨(dú)立避雷針的獨(dú)立接地裝置的引下線(xiàn)接地電阻不可大于10Ω，并需滿(mǎn)足不發(fā)生反擊事故的要求。

　　（2）加裝線(xiàn)路避雷器，當(dāng)線(xiàn)路上出現(xiàn)過(guò)電壓時(shí)，將有行波導(dǎo)線(xiàn)向變電所運(yùn)動(dòng)，起幅值為線(xiàn)路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線(xiàn)路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進(jìn)線(xiàn)上加裝線(xiàn)路避雷器是防雷的主要措施。

　　（3）對(duì)變電所、線(xiàn)路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過(guò)電壓。進(jìn)線(xiàn)上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線(xiàn)性電阻。變電所的每一組主母線(xiàn)和分段母線(xiàn)上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來(lái)保護(hù)變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線(xiàn)接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護(hù)設(shè)備的中間位置。

　　（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。

　　5.結(jié)語(yǔ)

　　變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護(hù)設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。

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