糖尿病醫防融合實施方案（精選13篇）

　　為了確保我們的努力取得實效，往往需要預先制定好方案，方案是書面計劃，具有內容條理清楚、步驟清晰的特點。我們應該怎么制定方案呢？以下是小編為大家收集的糖尿病醫防融合實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　糖尿病醫防融合實施方案 1

　　為進一步貫徹落實國家、省關于解決城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障決策部署，扎實推進“兩病”門診用藥保障工作，根據《湖南省醫療保障局 湖南省衛生健康委員會 關于開展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）和懷醫保發〔20xx〕12號文件精神，結合我市工作實際，特制定本方案。

　　一、 指導思想

　　全面落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府有關決策部署，堅持以人民健康為中心，著眼促進基層健康管理，優化管理服務，提升保障質量，增強人民群眾的獲得感、幸福感 ，減輕患者門診用藥費用負擔。

　　二、 工作目標

　　通過開展“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動，在20xx年12月31日前，實現我市城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門規范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。

　　三、組織領導

　　成立“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動領導小組（以下簡稱領導小組），統籌協調我市“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動，研究解決工作中的重大問題。

　　組 長：

　　副組長：

　　成 員：

　　領導小組辦公室設在市醫療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。

　　四、工作措施

　　1.底數摸排到位（4月30日前）。將衛健部門3.0系統內納入規范化管理的“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類標識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動員未參保人員全部參保。

　　2.試點覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉開展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點，在1個月內將試點鄉鎮區域內所有“兩病”患者納入保障范圍，實現規范化管理人數全覆蓋，購藥率100%。全面總結試點鄉鎮（街道）工作經驗，以點帶面，推進“兩病”用藥保障工作，實現轄區內“兩病”患者用藥保障全覆蓋。

　　3.系統開通到位（5月31日前）。衛健部門應為村衛生室電腦硬件及人員培訓提供保障；醫療保障部門要主動加強與系統運營商溝通，將符合條件的村衛生室全部安裝醫保系統，確保“兩病”患者可以就近便捷購藥結算。

　　4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區醫保部門要及時統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求情況，積極引導基層衛生醫療機構優先使用集中招標采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門診藥品開得出，用得上。

　　5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時將基層衛生醫療機構規范化管理的且未納入特殊病種門診范圍的城鄉居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應享盡享；二是參保人員經確診同時患有高血壓、糖尿病并同時使用降血壓、降血糖藥品的'，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛生醫療機構門診治療高血壓、糖尿病的相關藥品費用，按城鄉居民醫保普通門診統籌政策規定報銷。

　　6.家庭醫生服務到位（12月30日前）。各基層醫療衛生機構要積極組織家庭醫生團隊，進行“兩病”患者入戶篩查，進行健康知識教育，引導“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強患者疾病干預意識，開展送藥下鄉、送藥上門服務，確保“兩病”患者用藥保障到位。醫保部門應根據轄區內“兩病”患者實際保障及重點人群（老年人、精神病患者、結核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務費，衛生健康部門將該項工作納入基層醫療機構年度績效考核。

　　7.費用結算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫療保障局 懷化市衛生健康委員會關于進一步做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作的通知》（懷醫保聯發〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費用和家庭醫生簽約履約服務費及時結算并撥付到位。

　　五、工作要求

　　1.提高思想認識。要高度重視，充分認識“兩病”門診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時間節點要求狠抓各項工作落實，確保城鄉居民醫保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門診用藥保障。

　　2.加強組織領導。明確工作職責，構建主要負責同志親自抓、分管負責同志具體抓，分工負責、層層落實的責任機制，為推進“兩病”門診用藥保障工作提供堅強保障。

　　3.強化督查考核。衛健部門負責督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務和用藥規范，將“兩病”門診用藥保障工作納入基層醫療衛生機構績效考核；醫保部門負責督促“兩病”門診用藥保障工作具體落實，將“兩病”門診用藥保障落實情況納入對各醫療機構年度目標考核。市醫保局和市衛健局將對區域內“兩病”門診用藥保障工作落實情況進行監督評估，全面排查消除工作落實不到位、服務不到位等情況，確保“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動圓滿完成。

　　4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信 公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門診用藥政策；統一印制“兩病” 宣傳資料，廣泛發動鄉鎮、村支兩委和醫療機構開展宣傳活動，讓社會公眾充分了解政策精神，做到戶戶知曉、人人知情。

　　糖尿病醫防融合實施方案 2

　　為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發癥發生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個省（市）開展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執行方案。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結合當地特點，創建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經驗。

　　一、目標

　　（一）總目標。

　　推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　　（二）具體目標。

　　1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2.開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。

　　3.建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。

　　二、任務和措施

　　（一）明確綜合醫院、社區衛生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。

　　（二）建立綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學科的聯合診療團隊；社區衛生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

　　（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區規范執行項目技術標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。

　　（四）探索糖尿病健康促進新方法。社區衛生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的`健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣，規劃方案《糖尿病管理方式推行項目執行方案》。

　　（五）建立糖尿病患者數據管理信息系統，使綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現數據共享，綜合利用基本信息。

　　三、項目評估和質量控制

　　（一）定性方法。

　　通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

　　（二）定量方法。

　　通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數據分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據。

　　（三）質量控制。

　　項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結。

　　四、組織結構和職責

　　（一）組織結構圖。

　　（二）國家項目領導組職責。

　　1.審批項目計劃、預算和決算。

　　2.監督項目進展。

　　3.舉行項目階段性論證會、協調會等。

　　（三）國家項目專家組職責。

　　1.負責指導、論證并確定項目技術內容。

　　2.負責編寫培訓教材。

　　3.監督評估項目的進度和質量。

　　（四）國家項目工作組職責。

　　1.制訂項目工作計劃。

　　2.負責項目各方的聯絡和協調。

　　3.負責起草和整理項目文件。

　　4.掌握項目工作進度，督促項目工作。

　　（五）推廣地區項目工作組職責。

　　1.組織實施項目工作。

　　2.根據各地區實際，創新和推廣適合當地的管理方案。

　　3.提供項目所需的行政及技術支持，確保項目順利進行。

　　4.檢查督導項目工作。

　　五、項目進度計劃

　　（一）20xx年10-12月：制訂項目實施方案和技術標準、建立數據庫、現場培訓和基線調查。

　　（二）20xx年1月-20xx年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經驗交流。

　　（三）20xx年1-8月：評估和總結。

　　六、項目督導和考核指標

　　（一）督導方式。

　　1.項目工作組和項目專家組督導。

　　2.在項目工作組的指導下，各項目地區實行交叉督導。

　　（二）考核指標。

　　1.綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。

　　2.糖尿病管理指南和技術標準執行情況。

　　3.醫生、護士接受培訓、進修情況。

　　4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發癥檢查率。

　　5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。

　　6.開展項目實踐與研究，發表學術論文、學術交流情況。

　　七、項目經費管理

　　（一）項目經費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。

　　（二）每省（市）項目經費為30萬元，項目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據項目進展和年度考核情況逐年下撥。

　　（三）項目經費主要用于項目管理工作，各項目點應利用國家基本公共衛生服務項目費用，做好糖尿病防治工作。

　　糖尿病醫防融合實施方案 3

　　為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務工作，按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，結合我縣實際，特制定本方案。

　　一、2型糖尿病患者健康管理要求

　　組建家庭醫生簽約服務團隊，做到應簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實一人。嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》中關于糖尿病患者健康管理服務規范的要求，為轄區內35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開展 1 次規范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪管理服務，特殊情況時如季度隨訪患者空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應時要在兩周內再進行一次隨訪，所有服務均要做好記錄，服務信息應及時錄入“全民健康信息平臺”。

　　二、項目進度、購買服務與質量控制

　　（一）進度安排

　　建檔 2 型糖尿病患者的隨訪服務按季度按要求規范完成；健康體檢第一季度達到年度任務的 40%以上，第二季度達到70%以上，第三季度達到 95%以上，11 月底前完成年度任務。

　　（二）購買服務的主體和內容

　　依據《財政部 國家衛生健康委 國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于印發基本公共衛生服務等 5 項補助資金的管理辦法的通知》(財社〔20xx〕113 號)文件精神，向鄉村醫療衛生機構購買糖尿病患者篩查、隨訪評估和分類干預、健康體檢服務，向縣級衛生健康機構購買患者自助健康管理服務。

　　在規范管理糖尿病患者過程中，各村（社區）至少要成立一個15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫護人員作為技術指導，從患者中選出組長和副組長，每月開展1次小組活動，自我管理支持性材料從隨訪指導項目中列支。

　　（三）質量控制

　　1、2 型糖尿病患者規范管理率達到 60%以上。

　　2 型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內估算轄區 2 型糖尿病患者目標人群數×100％。

　　2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。

　　血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數/年內已管理的2 型糖尿病患者人數×100％。

　　3、血糖檢測結果符合率達到 95%。

　　血糖檢測結果符合率=檢測結果一致人數/現場抽取村級檢測結果人數×100%。

　　4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達到 100%

　　糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區）數/轄區村（社區）數。

　　5、糖尿病患者自我管理小組正常運轉率達到 50%及以上。

　　糖尿病患者自我管理小組正常運轉率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運轉數/ 已建糖尿病患者自我管理小組數。

　　三、服務內容

　　(一)篩查

　　各鄉鎮衛生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發現的'空腹血糖值異常人員，進行針對性的處置，及時發現2型糖尿病患者。

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

　　(二)隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

　　(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重，計算體質指數(BMI)，檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　(三)分類干預

　　(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪。

　　(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

　　(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　(4)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　(四)健康體檢

　　對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　四、工作要求

　　(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

　　(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

　　(五)加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

　　(六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　五、執行時間

　　20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　六、績效評價

　　由縣衛生健康委組織項目績效評價工作，工作經費按照工作量、工分值、績效評價結果綜合撥付。

　　糖尿病醫防融合實施方案 4

　　為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯體建設，醫防融合，有效發揮醫療衛生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。

　　二、工作目標

　　（一）總體目標

　　建立健全政府主導、部門合作、醫療衛生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

　　（二）具體目標

　　到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任務

　　（一）實施糖尿病篩查行動（市衛生健康委負責）

　　1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動態使用、將血糖檢測納入各類常規體檢項目、設立自助式健康監測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。

　　2.規范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監測，及早發現和確診糖病患者。

　　（二）實施危險因素控制行動（市衛生健康委負責）

　　1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規范管理率。

　　2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進行調理。

　　（三）實施糖尿病診療規范化行動（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）

　　1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務為平臺，規范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。

　　2.加強診療規范化管理。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯體，落實分級診療服務技術規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病并發癥的'早期發現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發癥。

　　3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發生。

　　（四）實施糖尿病防治體系強化行動（市衛生健康委負責）

　　1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協作，推進防、治、管整體融合發展。

　　2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規范用藥、監測技術、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯體加強糖尿病防治實用復合型人才培養，提升基層醫務人員糖尿病防治能力和水平。

　　（五）實施健康教育行動（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）

　　1.糖尿病防治核心知識權威發布。各級衛生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發布平臺，定期發布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。

　　2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯網和公益宣傳計劃，衛生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。

　　3.加強公共場所和社區宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。

　　4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。

　　（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛生健康委負責）

　　1.提升糖尿病監測報告數據質量。建立糖尿病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監測質量控制標準和評價體系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進“互聯網+”醫療管理服務，創新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。

　　（七）開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。

　　優化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發癥的發生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發生和發展。

　　四、實施步驟（三年進度安排）

　　（一）組織動員階段（20xx年12月底前）

　　各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發動，層層分解落實，并作好行動部署。

　　（二）推進實施階段（20xx年1月—20xx年3月）

　　各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。

　　（三）鞏固提升階段（20xx年4月—20xx年8月）

　　要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續深化行動，確保高質量實現目標。

　　（四）總結評估階段（20xx年9月—20xx年12月）

　　各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。

　　五、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。

　　（二）加強統籌協調

　　建立糖尿病防治工作協調機制，衛生健康部門要會同有關部門加強統籌協調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。

　　（三）落實工作保障

　　各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。

　　（四）強化督查考核

　　各地衛生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區防治工作目標任務的督促落實。市衛生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經驗做法廣泛宣傳和推廣。

　　糖尿病醫防融合實施方案 5

　　為貫徹落實《關于印發<“健康呼和浩特2030”實施方案>的通知》（呼黨發〔20xx〕14號）精神，推動《關于印發健康內蒙古行動20xx年工作要點的通知》（內健推委發〔20xx〕2號）任務落實，推進20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革創新，貫徹新時代衛生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責任，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實基礎。

　　二、目標任務

　　到20xx年，健康促進政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點人群、重點地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。

　　到2030年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現，實現健康呼和浩特有關目標。

　　三、主要指標

　　1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率持續提高。

　　2、倡導健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。

　　四、任務措施

　　1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創建，推進健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會，開展全民運動健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。

　　2、各級黨委政府推進慢性病的綜合防控，積極推進慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。

　　3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的.健康管理服務，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學運動，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進行體檢和并發癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率。

　　4、基層醫療衛生機構促進基層糖尿病及并發癥評估及篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病及其并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。

　　5、依托區域全民健康信息平臺，推進“互聯網+公共衛生”服務充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，促進信息來源統一，數據一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應用。

　　6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專家共識，并開展試點試用。

　　7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開展聯合國糖尿病日主題宣傳活動。

　　8、各級體育局、衛生健康委倡導科學運動。倡導群眾糖尿病患者遵守科學的`運動促進健康指導方法并及時做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重糖尿病并發癥時，不宜采取運動療法。

　　五、保障措施

　　1、健康呼和浩特行動推進委員會負責《健康呼和浩特行動》的組織實施，統籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點并協調落實，組織開展行動監測評估和考核評價。

　　2、專項行動工作組負責推動落實有關任務。各相關部門通力合作、各負其責。

　　3、各旗縣區將落實本行動納入重要議事日程，健全領導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現。

　　4、監測評估工作由推進委員會統籌領導，各專項行動工作組負責具體組織實施。在推進委員會的領導下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標指標和行動舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點任務的實施進度和效果進行年度監測評估。

　　六、考核評估

　　按照健康內蒙古行動推進委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據監測情況每年形成各專項行動實施進展專題報告，推進委員會辦公室形成總體監測評估報告，經推進委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關部門和各旗縣區黨委、政府。

　　糖尿病醫防融合實施方案 6

　　為貫徹落實《江西省人民政府關于健康江西行動的實施意見》（贛府發〔20xx〕30號）和《健康江西行動實施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發〔20xx〕1號）要求,推進全省糖尿病防治規范化管理，特制定本實施方案。

　　一、總體目標

　　到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高。

　　二、主要任務

　　（一）實施危險因素控制，預防糖尿病的發生。

　　1、開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上。

　　2、在全社會倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監測，鼓勵基層醫療機構、社區開展糖尿病防控干預活動。

　　（各級人民政府、省民政廳、省衛生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯等部門按職責分工負責）

　　（二）實施早診早治推廣，完善篩查長效機制。

　　1、高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應的健康指導。視情況對糖尿病前期人群進行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。

　　2、指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來的高危人群進行自我管理指導。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。

　　（省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（三）實施疾病診療規范化，提升管理服務水平。

　　1、根據國家基本公共衛生服務規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經發生過心血管疾病的2 型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發癥反復發生和死亡的風險。

　　2、將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的`生活方式。控制血糖、血壓、血脂達標，減少并發癥的發生，降低致殘率和早死率

　　3、醫療機構積極開展嚴重糖尿病慢性并發癥者的相關專科治療。開展規范治療評價，逐步提高基層治療能力。

　　（省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（四）實施疾病防治能力提升，完善防治服務體系

　　1、加強糖尿病治療專科建設。加強省級領先學科的建設，建設省級糖尿病治療中心，構建全省糖尿病防治網絡，開展技術支持、人才幫扶，推動設區市糖尿病防治技術提升。通過規范治療能力提升工程、重點專科建設、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構的管理和治療能力，加強縣級醫院糖尿病專科建設，強化基層醫療機構對糖尿病的篩查和管理。

　　2、強化糖尿病一級預防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預防控制機構開展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫聯體等多種形式的糖尿病專科聯合體，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發揮個人、家庭、社會支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。

　　（省發改委、省衛生健康委、省醫保局等部門按職責分工負責）

　　（五）實施信息化建設，健全監測制度。

　　1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告。基層醫療機構負責轄區糖尿病登記工作的組織實施，各級各類醫療衛生機構履登記報告職責。到20xx年，實現登記工作在所有縣區全覆蓋。

　　2、促進信息資源共享利用。開發健康監測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價等全程管理信息。力爭實現部門資源信息共享，推進大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安。

　　（省發改委、省科技廳、省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（六）加強科學研究與交流合作

　　1、加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產業發展中的應用。著力推動研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產業化有效途徑。

　　2、開展糖尿病防治技術的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌（糖尿病）專科醫生為主要對象開展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。

　　（省科技廳、省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　三、保障措施

　　各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實施意見，逐項抓好落實。各相關部門要按照職責分工，研究具體政策措施，推動落實重點任務。各級財政要按規定落實經費投入。建立通報制度，依據健康江西行動考核實施細則，對各項指標進行督導評估，對考評結果好的地區和部門，予以通報表揚并積極推廣有效經驗。對進度滯后、工作不力的地區和部門，及時督促整改。

　　糖尿病醫防融合實施方案 7

　　一、活動背景

　　世界衛生組織，國際糖尿病聯盟將每年11月14日定為聯合國糖尿病日，其宗旨是引起全球對糖尿病的警覺和醒悟。呼吁全社會力量聯合起來，開展普及糖尿病知識的全民教育，以早期預防和控制糖尿病及其并發癥的發生發展。11月14日是第八屆“聯合國糖尿病日”，糖尿病發展趨勢的數據根據最新調查數據顯示，我國的糖尿病患者人數正在快速增長，已經替代印度成為糖尿病患者最多的國家，目前我國糖尿病的患病率已達9.7%，患病人數超過9200萬，患病前期人數高達1.48億以上，每天新增糖尿病例約3000人。在調查中發展，糖尿病的未診斷率為60%，有近80%的受訪者血糖控制不達標，并且因糖尿病并發的心血管疾病致命率約80%左右。國際糖尿病聯盟（IDF）最新預測世界糖尿病患病人群在2030年將直逼5億，而我國糖尿病防治形勢嚴峻，因此，“應對糖尿病，立即行動”。

　　二、活動主題：

　　為了我們的未來 全民關注糖尿病

　　三、活動目的及意義

　　1、呼吁人們關愛糖尿病人

　　2、提醒人們關注糖尿病，注意飲食健康。

　　3、正確理解糖尿病預防重要性。

　　四、活動時間：

　　20xx年11月14日8：30至11：30

　　五、活動地點：

　　城市廣場

　　六．活動對象：

　　社區糖尿病患者及城市廣場過往人群

　　七． 活動主辦方：

　　紹興第五醫院

　　八、活動內容

　　（1）糖尿病患者的免費監測項目（包括：血糖、血壓、BMI、腰圍）

　　（2）糖尿病風險因素評估（登記：血糖、血壓、BMI、腰圍、有無家族史等，由糖尿病專科進行評估）

　　（3）專家為糖尿病患者現場解答疑難問題，登記電話號碼便于日后回訪。

　　（4）專科護士宣教有關糖尿病合理飲食及自我管理能力知識。

　　（5）專職護士宣教血糖監測方法及重要性。

　　（6）專科護士宣教正確胰島素注射方法。

　　（7）在橫幅上簽字倡議。

　　（8）發放糖尿病教育知識手冊。

　　（9）知識競答。

　　九、活動流程

　　（1）活動前期準備（20xx年11月12號——20xx年11月13號）

　　1、準備“為了我們的'未來 全民關注糖尿病”的橫幅。

　　2、黑色馬克筆十支，礦泉水三箱，測量儀器12套，桌椅12套。

　　3、準備彩印好的宣傳手冊100本

　　4、社區宣傳這個大型義診活動

　　5、醫院門口宣傳告知這個糖尿病日宣傳活動

　　6、申請并確認場地

　　7、展板十塊

　　8、知識競答的題目

　　（2）活動過程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）

　　1、8：00 所有參與活動工作人員在廣場集合。

　　2、現場橫幅懸掛，桌子一字排開，前面排放展板。

　　3、各個工作人到位就緒，確認分工。

　　4、8：30正式開始

　　5、4名專家及專科醫生，2名（護理部主任及護士長）6名護士分別測血糖、血壓 身高、體重、腰圍/臀圍患者做糖尿病教育及發放宣傳資料，為病友提供咨詢。

　　6、1名工作人員負責簽字工作。

　　7、結束時主持一個現場知識競答比賽，發送禮品。

　　8、一名用相機記錄活動場景，活動結束時尋找合適場地集體合影。

　　（3）活動后期

　　1、將儀器統計歸還

　　2、信息部將照片上傳網絡。

　　3、調查活動效果，交流活動感受，總結經驗。

　　十、注意事項

　　1、因為是外出活動，請工作人員注意自身安全

　　2、有秩序，有禮貌的進行活動，展示我五院風采。

　　3、如有外界干擾因素，活動推至周五

　　糖尿病醫防融合實施方案 8

　　一、 活動背景

　　每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主題是“控制糖尿病，刻不容緩!”糖尿病治療專家告訴大家，從調查數據看中國的糖尿病現狀已非常嚴峻內，目前中國的糖尿病發病率高達9.7%，全國糖尿病人接近一個億，目前中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區并且成為世界糖尿病第一大國。

　　糖尿病現狀的.嚴峻形式是因為糖尿病越來越年輕化，很多糖尿病患者都是作為社會頂梁柱的青壯年，他們忙于工作而缺乏運動，糖尿病已步步逼近他們卻從未重視，甚至連每年體檢都忙得沒時間參加;再者糖尿病患者中存在不少治療誤區 。

　　基于目前這種刻不容緩的嚴峻形勢，我部門決定以“遠離糖尿病”為主題開展一次糖尿病預防宣傳工作。

　　二、 活動主題：

　　遠離糖尿病

　　三、活動創意及目的

　　預防糖尿病活動是以響應健康日為背景， 旨在幫助廣大群眾更早發現、治療 糖尿病，普及糖尿病預防常識，科學掌握糖尿病的成因、癥狀及康復治療措施，走出對糖尿病的誤區。

　　四、 活動參加人員

　　公共衛生科人員及村衛生室人員

　　五、 活動流程

　　1、 活動前期

　　1）公共衛生科準備活動策劃書

　　2）活動負責人準備宣傳文稿

　　3）選擇活動地點等

　　4）聯系衛生室，準備場地桌椅等

　　5）確定此次活動的宣傳組，由宣傳組做好前期宣傳工作。

　　2、活動中期

　　11月14日上午八點參加活動的全體成員在醫院門口集合，小組由公共衛生科科長負責帶隊，十分鐘后出發，到達活動地點后按計劃展開活動，宣傳組負責拍照并采訪路人。活動結束后清點人數和財務，結隊回醫院。

　　3、活動后期

　　宣傳組將本次活動拍攝的影像及照片收集并整理成信息稿。 活動后在例會上做工作總結

　　4、 注意事項

　　1）安全第一：活動地點在東興村，所以必須保證人員們的安全，每一個步驟都應該安排好領導人，組織好每一項活動，切忌個人單獨活動。

　　2）活動中要注意文明用語，服務態度，以展示當代醫學生的風采

　　3）活動過程中如有疑問及時聯系小組領導

　　六、活動意義

　　為糖尿病易發人群提供預防方法，向人們普及基本醫學常識，提高人們的健康意識。

　　為醫院的職工提供一個平臺，提高他們的組織策劃能力，增強他們作為醫務人員應有的社會責任感和社會服務意識。

　　糖尿病醫防融合實施方案 9

　　為了將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移，推進醫療服務與公共衛生服務協同融合發展。結合實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　牢固樹立以人民為中心的發展思想，進一步強化預防為主、關口前移、防治融合的理念，以基層為重點，預防為主，堅持基本醫療和基本公共衛生服務“兩手抓”，創新醫防融合運行機制，結合分級診療制度實施和家庭醫生簽約服務管理，實行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監測評估等一體化服務管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。

　　二、工作目標

　　2022年初啟動實施，到2023年底，在5縣（區）基本建立縣（區）域醫防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養水平達到24%，并實現年度寧夏基本公共衛生服務目標任務，每個縣（區）至少創建一家國家推薦標準的優質服務基層行鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）。

　　三、工作任務

　　（一）整合隊伍，實現醫防人員融合。

　　1. 調整管理方式。在組織領導上，縣（區）醫療健康總院要成立“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心），統籌負責縣（區）域醫防融合工作。在管理方式上，樹立醫療和公共衛生“兩手一起抓”的思想，做到醫療和公共衛生工作同步安排、同步培訓、同步服務、同步督導、同步考核。

　　2. 優化科室職責。各級醫療衛生機構要按照精簡高效的原則，根據醫防融合工作需要，規范慢性病門診的設置，整合公共衛生和門診服務科室的職能職責及人員，實現公共衛生服務和門診服務在科室得到整合，人員上得到融合。

　　3. 組建服務團隊。上下貫通，進一步優化“鄉村醫生+鄉鎮（社區）全科醫生+縣級專科醫生+X”的醫防融合管理基本單元，組建健康服務團隊，明確服務范圍。基層醫療衛生機構負責對健康服務團隊的.任務分配、績效考核等團隊管理工作。服務團隊設立隊長，負責對團隊隊員的任務分配、業務培訓、績效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務分工規范提供服務。在任務分配時，工作量要向團隊中的鄉村醫生傾斜，確保鄉村醫生的收入穩步上升。

　　（1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫生”下基層等活動要求，將縣級以上醫療機構下派醫生全部納入服務團隊，開展服務的同時，指導培訓鄉、村級隊員。

　　（2）鄉級隊員組成：將鄉鎮（社區）基層醫療衛生機構的所有醫療、公共衛生人員分別劃入具體的服務團隊中。負責團隊的溝通協調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務，參與村級服務。

　　（3）村級隊員組成：所有鄉村醫生為服務團隊隊員，負責提供村級具體的服務。無執業醫師（含助理）資格的鄉級服務團隊隊員，由縣級衛生健康行政部門按照鄉村醫生管理有關規定，經培訓合格后，發放鄉村醫生資格證，由縣（區）衛健局聘用到村級提供診療、公共衛生服務，納入健康服務團隊管理。其在基層醫療衛生機構的執業范圍按照國家有關規定執行。

　　（二）規范服務，推進醫防服務融合。

　　1. 劃分網格管理。基層醫療衛生機構以村衛生室（社區衛生服務站）管轄區域為單元，將轄區劃分成若干個網格，明確健康服務團隊服務網格，原則上一個行政村為一個網格，社區根據實際需要可劃分為若干網格。按照人口密度、服務重點人群數量、交通路況等因素，將行政村（小區）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的列為一類；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類。撥付服務項目經費，在縣（區）總經費不變的前提下，核定補助和績效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的二類村（具體傾斜標準由縣區根據實際確定）。

　　2. 整合服務項目。將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目，以及一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，由服務團隊按戶與群眾簽訂服務協議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務。對于需定期提供隨訪服務的公共衛生服務重點人群，如老年人、兒童、孕產婦、慢性病等，將醫療服務融入定期公共衛生服務過程中。對于需提供診療服務的人群，將預防性干預措施融入到診療的過程中。網格健康服務團隊中的鄉村醫生要切實發揮轄區居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務頻次，提出個性化服務項目，提升服務質量。

　　3. 優化服務內容。將高血壓、糖尿病門診大病認定權限擴大至基層鄉鎮衛生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），允許醫共體內使用同一藥品目錄，鄉級可以使用二級以上醫療機構藥品目錄，慢性病門診大病統籌處方可由家庭簽約服務團隊中的二級及以上醫療機構有處方權的醫師開具。

　　4. 成立專家團隊。縣（區）醫療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導團隊，通過線上指導或深入基層現場巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛生服務。縣級專家線上指導的次數，可以沖抵其職稱晉級基層工作經歷（具體標準另行制定）。

　　（三）優化系統，促進醫防信息融合。

　　參照《縣域醫共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛辦發〔2019〕119號），建立完善縣（區）域統一的醫療衛生健康信息平臺，推進醫共體內各醫療衛生機構信息系統的互聯互通共享，實現對醫療服務、公共衛生服務、財務管理、人事管理和績效管理等技術支撐，實現居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫生簽約服務的連續記錄和服務。

　　切實發揮居民電子健康檔案在基層公共衛生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，依托全區城鄉居民電子健康檔案信息系統和家庭醫生簽約服務信息平臺，結合縣域醫共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫保電子憑證（電子社保卡），推進基本公共衛生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導等針對居民的衛生健康服務信息歸集和共享，有效提高醫防融合管理服務水平。

　　（四）調整支付方式，推進醫防資金融合。

　　將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目和一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，根據各類項目資金管理規定和補償標準，統籌使用各項目資金，制定服務包的支付標準，向縣（區）域醫療健康總院打包支付。縣（區）域醫療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉村醫生傾斜，向前端健康預防傾斜。

　　（五）完善考核，實現醫防績效評價融合。

　　1. 完善評價機制。績效評價實行統一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室統籌安排，制定評價考核辦法，考核指標體系由公共衛生服務項目、基本醫療和家庭醫生簽約服務情況等組成，考核工作由縣（區）醫療健康總院“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區基本公共衛生項目實施進度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）考核領導小組細化考核評估方案，按季度對轄區網格健康服務團隊開展公共衛生和醫療工作情況進行考核，縣（區）醫療健康總院對鄉級考核結果進行復核、評定，兌現服務經費。年終考核，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室會同市、縣（區）醫保局，結合基層公共衛生服務年終考核一并開展，根據考核結果，兌現醫保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關規定追究相關責任。

　　2. 探索服務積分。基層醫療衛生機構根據轄區的實際，探索醫防服務積分方案，明確醫防服務質量與積分兌換關系，將服務量折算成服務積分，逐步實現考核工作細化量化。

　　3. 定期兌現獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據考核辦法或服務積分，將基本公共衛生、重大公共衛生、基本藥物、一般診療、家庭醫生簽約等服務經費，經考核合格后，打包支付給網格健康服務團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務經費，并督促限期整改完成。網格服務團隊要將被扣減的工作經費，根據內部考核，扣減到個人。

　　四、組織保障

　　（一）加強組織領導。成立固原市醫防融合工作領導小組，制定醫防融合工作實施方案，開展工作督導，掌握工作進展情況，及時發現并解決工作推進中出現的問題。各縣（區）要成立相應工作組織，進一步細化工作方案，報市醫防融合工作領導小組辦公室備案。縣（區）醫療健康總院要切實發揮作用，統一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫療衛生機構相關人員，協同推進醫防融合。

　　（二）強化經費支持。將全市人群總住院量下降結余出來的醫保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區），用于基層門診大病（慢性病）的診療。在慢性病診療中城鄉居民可優先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調劑使用。縣（區）財政部門要配套醫防融合專項經費，用于完善信息化建設和開展個性化服務項目等。

　　（三）完善藥品保障。慢性病用藥，優先使用國家集采藥品。根據《自治區衛生健康委辦公室關于推進落實縣域緊密型醫共體藥械統一管理工作的通知》精神，在縣（區）域醫共體內建立統一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區）醫療健康總院匯總全縣（區）采購總量，統一采購配送。探索縣（區）域藥品集中采購二次議價機制，進一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯網＋醫療健康”平臺功能，推行“互聯網+藥品”流轉和審方藥學服務，實現藥品供應和藥學服務同質化。

　　（四）落實責任分工。衛生健康部門要落實牽頭抓總的職責，各有關部門要各司其職，落實責任，建立部門聯動機制，統籌推進醫防融合工作。衛生健康部門要細化任務分工，制定醫防融合績效評價指標體系和考核辦法，提高績效評價質量。醫保部門要制定服務包支付標準和資金考核辦法，加強經費使用督導，確保資金安全。

　　糖尿病醫防融合實施方案 10

　　為從源頭上預防和控制重大疾病，實現從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務鏈條，制定本方案。

　　一、工作目標

　　堅持預防為主方針，進一步推進健康三明建設，健全健康管護體系下的醫防協同、融合發展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營養、康復、護理、健康管理等一體化、連續性醫療衛生與健康服務，控制疾病危險因素，提升全民健康素養，慢性病人群減少并發癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。

　　二、主要措施

　　（一）完善醫防融合運行新機制

　　1.健全服務項目融合機制。各地要建立醫防融合項目清單，確定本轄區醫防融合項目清單并簽訂服務協議，做實基本公共衛生服務項目、傳染病防治、免疫規劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關監測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務。

　　2.健全醫防資源融合機制。推動總醫院（醫聯體）與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發展，落實區域慢性病防治、婦幼保健、精神衛生、醫養結合、免疫規劃管理和預防接種服務、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛生與醫療資源一體化管理，提升實驗室檢查檢測能力，推進實驗室共享、檢查檢測結果互認。

　　3.健全醫防融合工作機制。完善專業公共衛生機構與醫療機構分工協作、優勢互補、業務融合的.合作機制。開展常見病、多發病和重大疾病及其危險因素監測和流行病學調查，加強綜合防控干預；切實承擔常見病、多發病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動醫療資源、醫療及公共衛生人才、疾病病種“三下沉”，實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本公共衛生及醫療服務，推進常見病、多發病和重大疾病的防、治、管融合發展。

　　（二）落實全天侯健康知識普及

　　強化健康教育的針對性、多樣性、實效性和長效性，提高居民醫療保健常識和自我保健能力，讓“每個人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專業公共衛生機構、醫療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫療、婦幼保健、中醫養生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關健康教育講座課題清單，采取“你點我講”菜單方式，針對不同人群特點和健康需求，選擇健康教育授課專家和授課內容；建設健康科普網絡直播平臺，定期開展健康知識宣講直播；提高城鄉居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進一步提升我市居民健康素養水平。

　　（三）加快推進全覆蓋健康篩查

　　以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，采取網格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區內重點人群和重點疾病人群，包括老年人、兒童、孕產婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛生服務；加大對疾病的早發現、早診斷、早治療和規范管理。

　　（四）推進全過程健康干預

　　1.加強健康篩查、健康體檢和健康問卷等結果運用，進行健康分類、風險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類制定健康管理方案。開展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估、干預指導、定期回訪，實施合理飲食、科學運動、中醫養生保健、體質辨識等咨詢措施，降低高危人群比例。

　　2.推廣非免疫規劃疫苗接種工作，加快預防接種門診數字化建設，改善接種環境。鼓勵重點人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規劃疫苗，適時推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發病率。在知情自愿接種的前提下，推進非免疫規劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。

　　3.加強婦兒保健全程管理服務，做實0—6歲兒童健康管理，推進兒童早期發展促進服務；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學備孕、孕產期保健、安全分娩為重點，降低孕產婦、嬰幼兒死亡率。

　　4.強化醫校協作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學生實踐培訓活動中，實現預防工作的關口前移。

　　5.加強社會心理服務體系建設，建立健全服務網絡，搭建基層服務平臺，落實社會心理服務疏導和危機干預等管理措施，強化對重點人群科學、規范服務，積極培育心理健康意識，提高常見精神障礙防治和心理行為問題識別、干預水平，降低心理相關疾病發生。

　　6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務的信息化管理系統，實現醫防數據共享、慢性病數據互聯、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類疾病發病趨勢的預警監控能力。

　　（五）強化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實家庭醫生簽約履約服務，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務團隊，增加與居民面對面服務時間，加強主動隨訪、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務規范化水平，保障和增強服務的質量和效率，降低人群發病風險。

　　2.實施“一病多方”制度，根據患者病情變化及同病異治原則，開展風險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動、飲食、心理等處方），進行個性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發展和減少慢性病并發癥發生。

　　3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務為一體的標準化示范門診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過標準化的診療規范和技術指標，提高患者區域內就診率和疾病控制率，降低并發癥發生率。

　　4.深化新型結核病防治服務模式，推進疾控機構、定點醫療機構、基層醫療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務融合，實現早發現并全程規范治療。肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學陽性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風險，減少全人群感染率。

　　5.加快重點疾病課題研究，推進常見病、多發病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究，重點對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學依據。

　　6.發揮中醫治未病優勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務。

　　（六）推進公共衛生服務體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實疾控機構實施“公益一類保障、公益二類管理”，推進疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進市皮膚病醫院、市婦幼保健院、市臺江醫院等專業公共衛生機構的薪酬制度改革，實施院長目標年薪制；完善公共衛生專業機構與醫療機構分工協作、優勢互補、業務融合的工作機制，激發內生活力，增強工作動力，助推醫防融合。

　　三、組織保障

　　（一）強化人員保障。由各總醫院（醫聯體）牽頭，當地疾控中心派駐人員，共同設立“醫防融合辦公室”，統一調度總醫院（醫聯體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛生等醫療衛生機構相關人員，協同推進醫防融合。

　　（二）強化工作融合。各總醫院（醫聯體）通過購買服務的方式與公共衛生機構共同制定服務清單，并開展相關醫防融合工作，購買服務的經費從總醫院（醫聯體）結余資金中列支。

　　（三）強化經費支持。將醫保基金與基本公共衛生項目資金整體打包，由總醫院（醫聯體）統籌使用。各總醫院（醫聯體）按參保人數每人每年10元預留，年終由市醫改領導小組組織考核后確定，由各級衛健行政部門作為績效工資增量撥付給各級公共衛生機構。

　　糖尿病醫防融合實施方案 11

　　為加快推進我縣糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，根據湖南省衛生健康委《關于印發〈湖南省基本公共衛生服務基層高血壓、糖尿病醫防融合重點項目實施方案（試行）〉的通知》（湘衛函［2019］298號）、湖南省醫療保障局等4部門《關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫保發［2019］34號）、湖南省衛生健康委、湖南省醫療保障局《關于印發〈湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案〉的通知》（湘衛基層發［2021］14號）等要求、結合我縣實際，制定本工作方案。

　　一、工作目標

　　（一）實現階段目標

　　2022年7月—2024年12月底前，完成衡南縣糖尿病標準化防控中心和標準化建設；健全工作機制，開展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫療費用支出等基線數據；開展全縣糖尿病年度標準化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫療費用支出，糖尿病患者規范管理率≥61%。

　　（二）完善機制體系

　　建立政府主導、部門協作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制；建立縣衛健組織監管、縣醫保部門監管引導、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯合防治工作體系。

　　（三）提升能力效果

　　全面提升全縣各醫療機構糖尿病管理能效，充分整合基本公衛和基本醫療服務、基本公衛與社會醫保資金、基層與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效，實現糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道。

　　（四）落實指標任務

　　實現全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫療、社會醫療保險費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。

　　二、工作任務

　　（一）規范機構建設

　　1.規范國家糖尿病標準化防控中心(以下簡稱DPCC)基層中心建設。明確將全縣各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室全部納入、DPCC體系建設，并按照DPCC基層中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。

　　2.規范DPCC縣級中心建設。確定衡南縣人民醫院為DPCC 衡南縣分中心，并按照DPCC縣級中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。

　　3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照DPCC縣級中心和DPCC基層中心建設標準對各級中心進行驗收。

　　（二）完善防治模式

　　建立衡南縣糖尿病標準化防控協作網絡，以縣人民醫院為縣分中心，向下輻射鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動，實現衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。

　　（三）規范防治流程

　　1.村衛生室。

　　(1)高危人群篩查:通過門診或上門的形式，對轄區內常住居民進行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉診到鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)進一步明確診斷。

　　(2)標準化規律隨訪:首次篩查正常者，每3年至少篩查1次;60周歲以上人群，每年至少篩查1次;糖尿病高危人群，每年至少篩查1次;糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次;糖尿病患者,每三個月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進行評估，對患者的飲食、運動及生活方式等進行指導和教育。

　　(3)患教指導:由DPCC縣分中心與所屬鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行基本指導和健康宣教。

　　2.鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)。

　　(1)明確診斷和綜合代謝評估:對快速血糖檢測異常者進行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負荷后2小時血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷;對糖尿病前期和糖尿病患者進行肝 腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發癥:對確診糖尿病者，通過病史詢問和體格檢查，篩查糖尿病并發癥;對臨床可疑有并發癥者進行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。

　　(3)制定初步治療方案:對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。

　　(4)遠程會診和重癥轉診:長期代謝控制不達標者或可疑有糖尿病并發癥者，通過遠程會診在DPCC縣分中心指導下進行救治或轉DPCC縣分中心救治。

　　(5)標準化規律隨訪:代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結合國家基本公共衛生服務體檢項目一并開展)。

　　(6)患教指導:由DPCC縣分中心與鄉村醫生組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統指導和健康宣教。

　　3.DPCC 衡南縣分中心。

　　(1)綜合代謝評估:對糖尿病患者進行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發癥:根據病情及隨訪要求，對糖尿病患者，通過病史詢問、體格檢查及檢驗檢查，系統評估糖尿病慢性并發癥。

　　(3)制定綜合治療方案:根據綜合代謝控制和并發癥情況，系統制定綜合治療方案。

　　(4)遠程會診和重癥轉診:長期代謝控制不達標者或有嚴重并發癥者，通過遠程會診在DPCC省級中心指導下進行救治或轉DPCC省級中心救治。

　　(5)規律隨訪:代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個月內肝腎功能、血脂等項目可參考鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)檢驗檢查結果]。

　　(6)患教指導:對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統指導和健康宣教。

　　（四）落實重點任務

　　全力組織落實、DPCC縣分中心糖尿病分級診療建設、藥品保障和醫保支撐、互聯網+醫療健康、基層服務能力建設、教育策略、跟蹤與健康咨詢服務、組織效果評價等重點任務。

　　三、工作步驟

　　（一）宣傳動員階段(2022年7月底前)

　　完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開工作動員會議，全面部署工作任務，做好健康宣教和業務培訓，做好相關醫療衛生機構規范化建設前期準備工作。

　　（二）方案實施階段(2022年7月—2023年12月)

　　2023年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設任務。健全工作體制，完善工作網絡，規范防治流程，加強督查指導，落實目標任務。

　　（三）評估驗收階段(2024年1月—2024年12月)

　　2024年12月底前，全面完成DPCC縣分中心各項既定目標任務，查漏補缺，改進提升，總結經驗，建立工作長效機制，做好轄區和機構工作考核評估驗收準備工作。

　　四、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　成立由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦公室協助分管的副主任、縣衛生健康局局長任副組長，縣醫保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫院及27個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)相關負責人為成員的'衡南縣糖尿病醫防融合工作領導小組（成員名單及職責見附件1）。領導小組下設辦公室，由邱同志任辦公室主任，辦公地點設衡南縣衛生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。

　　（二）壓實工作責任

　　1.縣衛生健康局:負責制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責;做好監督管理、統籌協調、綜合保障和督導考評，將DPCC項目工作納入對各級醫療衛生機構的考核。

　　2.縣醫保局:負責將糖尿病標準化診斷和評估指標(按醫保目錄指定的檢驗方法)納入普通門診統籌報銷范圍;城鄉居民參保對象確診為糖尿病，需住院規范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫保報銷。

　　3.縣財政局:負責DPCC縣分中心、基層中心建設項目財政評審等相關工作。

　　4.縣疾控中心:負責DPCC項目全程業務組織管理、質量控制、健康宣教和綜合績效評價;協助縣衛健局制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，開展綜合培訓和督導考核工作。

　　5.縣人民醫院:負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診;做好糖尿病標準化診療技術指導、質量控制、績效評價和機構內健康宣教;協助縣衛健局制定相關制度職責及標準規范，開展綜合培訓和督導考核工作;按照DPCC 衡南縣分中心標準要求進行建設，并通過DPCC國家中心評估驗收及現場復核。

　　6.鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心):負責基層糖尿病患者的健康管理;組織開展高危人群摸底篩查;落實高危患者的明確診斷;綜合評估糖尿病患者代謝狀態，制定初步治療方案及實施標準化隨訪管理;向DPCC縣分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者;做好健康宣教和對村衛生室監測、治療指導工作。

　　7.村衛生室:負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教;向鄉鎮衛生院報告并轉診糖尿病患者或高危患者。

　　（三）強化資金保障

　　縣衛健局根據DPCC各級中心工作情況，及時撥付工作專項經費。縣醫保局負責完善DPCC各級中心的醫保差異化支付政策，降低基層中心醫保報銷準入門檻，提高報銷比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線;向下轉診至基層中心住院者，取消起付線。

　　（四）加強督導培訓

　　各相關單位要建立健全工作機制，切實加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開展常態督導，加強對重點內容、重點問題和重點環節的督導，及時發現問題，追蹤整改提升，并進行線上平臺登記。切實加強培訓，DPCC縣分中心每年至少開展兩次以上業務專題培訓，并組織跟班學習;DPCC基層中心每季度至少開展一次以上業務專題培訓，組織臨床醫生到DPCC縣分中心跟班學習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。

　　（五）嚴格考核評估

　　將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設納入對縣衛健局、縣醫保局及各級醫療衛生機構的年度績效考核內容，日常督導結果計入年度考核成績，切實強化考核結果運用。

　　糖尿病醫防融合實施方案 12

　　為進一步推進我縣基層醫療機構基本醫療和基本公共衛生深度融合，優化常見多發慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實家庭醫生簽約服務，建設基層醫防融合服務模式，努力實現預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫療機構推進醫防融合工作，特制定本方案。

　　一、總體要求

　　在實施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃”的基礎上，以“優質服務基層行”創建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點，以家庭醫生簽約服務為載體，推進“理念、職責、管理、隊伍、服務、場所、流程、考核、績效、信息”十個方面醫防融合，努力提高基層門診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發生率，切實增強居民獲得感。

　　二、重點任務

　　（一）強化理念融合。

　　堅持新時期衛生健康工作方針，以基層為重點，預防為主，防治結合，按照“大衛生、大健康”要求，牢固樹立并積極踐行“醫防融合”理念。各基層醫療衛生機構要牢固樹立并積極踐行“醫防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫療”和“預防”融合服務的發展模式，改進管理理念、改變職責分工、改善服務流程，完善管理制度，強化績效考核。

　　（二）強化職責融合。

　　強化政府辦醫責任，完善縣級醫療機構、疾病控制機構、基層醫療機構的職責分工，健全縣域內醫療衛生服務體系，推動優質醫療衛生資源下沉基層。建立以村衛健室為基礎，鄉鎮衛生院為主體，二級醫療機構為補充的基層醫防融合工作責任體系。

　　（三）強化管理融合。

　　統籌規劃、調配和管理縣域內醫療、公共衛生資源，保障基層醫療機構醫防功能定位，保證縣域內醫防融合政策協調、管理協同、工作聯動。按照基層首診、雙向轉診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務模式。加強政策協同，落實縣、鄉、村三級醫療機構“高血壓、糖尿病”門診用藥納入醫保門診統籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。

　　（四）強化隊伍融合。

　　健全醫防融合組織架構，組建由全科醫生(中醫醫生)、上級醫生、護士、公共衛生醫師、藥劑師等共同組成的醫防融合服務團隊，有條件的地方可引鄉鎮干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫防融合服務團隊的主要職責是：承擔門診和住院醫療服務，以及按社區、行政村劃分的老年人、孕產婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結核病患者的健康管理服務，并為重點人群提供中醫藥服務。

　　（五）強化服務融合。

　　醫防融合服務團隊作為一個整體提供服務，日常工作模式以“團隊”方式開展，進行基本醫療、公共衛生和家庭醫生簽約服務等工作，做到患者一次門診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛生服務。加強醫療與公共衛生服務銜接，團隊中的臨床醫生在日常診療過程中，及時將診療信息通報團隊中公共衛生人員，公共衛生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規定納入相應人群健康管理;公共衛生人員充分利用智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程進行健康隨訪與健康管理，及時將服務對象的異常隨訪結果與臨床醫生溝通，由臨床醫生為該人群提供冶療方案與健康指導;團隊中其他人員做好醫療和公共衛生服務的組織協調、建檔、統計分析和后續隨訪管理等工作，實現疾病預防、發現、治療、隨訪、健康管理的全過程連續服務。

　　（六）強化場所融合。

　　醫防融合服務場所按照“兩室三站”要求設置。“兩室”是指設置家庭醫生工作室和慢病聯合門診室。家庭醫生工作室負責門診和住院醫療服務及高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務;慢病聯合門診室由基層醫療機構的全科醫生與上級醫院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為主體，村衛生室為網底的“四位一體”服務模式，實現高血壓和糖尿病等慢性病優先分級診療、雙向轉診和全程健康管理。“三站”是指在門診大廳設置家庭醫生簽約服務工作站，在接種門診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務站。“三站”要配齊相應設備，明確相應了職責，營造醫防融合氛圍。

　　（七）強化流程融合。

　　改變“掛號—候診—就醫”醫療服務流程，建設“登記/掛號—候診—公共衛生服務—就醫”醫防融合新流程。所有來院患者及居民必須經過“三站”才能進入家庭醫生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務。公共衛生人員在工作站負責登記/掛號服務，同時完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛生服務、生命體征測量及分診工作。

　　（八）強化考核融合。

　　建立切實可行的.醫防融合工作考核機制，以醫防融合服務團隊為單位，對其公共衛生和基本醫療工作進行考核，考核結果與公共衛生補助經費撥付掛鉤。考核內容由基本公共衛生服務項目、基本醫療和家庭醫生簽約履約情況等組成，考核指標根據各鄉鎮衛生院的實際進行細化量化，主要包括家庭醫生有效簽約、有效服務，以及簽約居民數量、門診工作量、服務質量、居民滿意度等。

　　（九）強化績效融合。

　　在基層醫療衛生機構績效方案的基礎上，突出醫防融合績效考核分配機制，以醫防融合服務團隊為單元實行績效分配，團隊成員共享績效分配結果，團隊績效分配因素由基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、基本醫療等構成，體現多勞多得，優績優酬。

　　（十）強化信息融合。

　　加強醫防融合工作管理信息建設，促進管理系統互聯、服務數據互通。逐步將基本公共衛生系統、家庭醫生簽約系統、智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程等系統數據的互聯共享和實時更新，做到一次數據采集，多環節共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實減輕基層工作人員重復工作量，提高服務質量和效率。

　　三、有關要求

　　各地要充分認識建立醫防融合發展的重要意義和作用，加強組織領導，細化政策措施，加強培訓指導，強化督導考核，組織推進基層醫防融合工作。

　　糖尿病醫防融合實施方案 13

　　為全面落實《“健康中國”2030規劃綱要》和國家、省《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》要求，為進一步做實做細國家基本公共衛生服務項目，有序推進基層糖尿病醫防融合管理工作，結合我縣工作實際，特制定本方案。

　　一、政策依據

　　（一）國家衛生健康委員會、財政部、國家中醫藥管理局聯合發布《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2018〕18號）

　　（二）省衛健委、省財政廳《關于切實做好2018年基本公共衛生服務項目工作的通知》（晉衛基層發[2018]3號）

　　（三）《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）

　　（四）《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版）

　　（五）《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》

　　二、工作目標

　　為貫徹落實黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”,“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”，堅持基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，結合分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務，發揮基層醫療衛生機構網底作用，進一步加強和完善措施，提升基層醫務人員能力，完善服務模式，建立激勵機制，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，引導糖尿病患者基層首診，提高患者規范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發癥的發生，最終實現以醫帶防、以防促醫、醫防融合的工作效果，切實提高居民生活質量，提高國家基本公共衛生服務項目實施效果。

　　三、主要內容

　　（一）加強培訓學習

　　《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），適用于基層醫療衛生機構的醫務工作者，是基層糖尿病管理的技術規范。縣醫療集團要通過多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫務人員學習指南內容，積極參加省、市培訓，提高人員業務素質和管理水平，逐步實現基層糖尿病防治管理工作的同質化與規范化。

　　（二）完善服務模式

　　以家庭醫生簽約服務團隊為基礎，建立“1+1+X”的醫防融合糖尿病管理團隊，完成目標人群的雙向轉診服務、規范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導、個性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個、履約一個、辦好一個。

　　在“1+1+X”團隊模式中：第一個“1”是村衛生室、社區衛生服務站醫生。職責任務是：會同綜合醫院和專科醫院確定目標人群，對目標人群開展定期隨訪、指導用藥、健康教育、健康生活方式指導。第二個“1”是疾控中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心醫生、護士、公衛人員等。職責任務是：目標人群的定期檢測、體檢、個性化健康教育。“X”是綜合醫院和專科醫院主治醫師、營養師以及參與家庭醫生簽約服務團隊的其他人員。職責任務是：協助社區衛生服務站、村衛生室確定目標人群，對目標人群進行規范化治療、用藥指導、個性化健康教育。

　　（三）保障基本藥物

　　嚴格按照國家基本藥物制度中慢性病種的.基本用藥規定，對于服藥依從性好、病情穩定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫院的延伸處方，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量，并將延長處方藥品納入醫保補償范圍。依托縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，實現基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。

　　（四）規范服務流程

　　積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉診服務網絡、規范服務流程，賦予家庭醫生簽約團隊一定比例的專家號、預約掛號、預留床位等資源，引導患者有序就醫。

　　1.基層醫療衛生機構服務流程：

　　（1）簽約服務流程：通過基本公共衛生服務篩查發現患者，或接診患者→進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

　　（2）上轉患者流程：首診醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系參與建立簽約團隊的二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→首診醫生開具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫院。

　　2.二級及以上醫院服務流程：

　　（1）初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診→定期派專科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。

　　（2）接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系共建簽約團隊的基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

　　（五）提高中醫藥服務能力

　　進一步加強基層中醫藥服務能力建設，充分發揮中醫藥在糖尿病防治中的優勢和作用，提高中醫規范化診療服務能力，通過足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開展糖尿病中醫診療、中醫藥咨詢指導，推廣中醫養生保健知識和技術方法，增強民眾維護和促進自身健康的能力。

　　（六）建立管理質控平臺

　　充分發揮信息化對基層糖尿病醫防融合的助推作用，選取1-2個鄉鎮結合實際情況，開發、改造信息系統，實現數據上下互聯互通，便于全面掌握所轄區域糖尿病管理情況，并可隨時針對問題進行質量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時、便捷、有效，進而提高基層糖尿病診療水平，促進分級診療，推動糖尿病防控新局面。

　　（七）開展健康知識宣教

　　基層醫療機構健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內容。結合健康素養促進行動項目工作及健康教育六進、“三減三健”健康中國行、醫院健康講堂、健康家庭創建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢、健康講座、張貼海報等多種形式開展宣教，提高居民健康意識。

　　（八）加強生活方式干預和自我管理

　　倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，開展糖尿病患者及高危人群生活方式干預指導。發揮營養師、健康管理師、健康指導員、社會體育指導員等社會力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強、有積極性的患者擔任組長，并對組長進行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監測、并發癥的自我預防等方面開展培訓，引導其指導其他患者進行自我健康管理，協助其他患者制定和落實自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。

　　（九）建立激勵機制

　　縣醫療集團要探索建立爭取基本公共衛生服務經費對2型糖尿病醫防融合管理的資金支持和績效掛鉤機制，細化糖尿病患者健康管理服務內容，合理分配糖尿病患者健康管理服務項目資金占比，根據糖尿病患者管理數量和質量撥付資金。積極爭取醫保資金對基層糖尿病醫防融合管理工作的支持。

　　四、職責分工

　　（一）縣級衛計行政部門：成立本級工作領導組，組建專家隊伍，負責本轄區基層糖尿病醫防融合工作的領導、動員和協調，制定實施細則，對活動開展情況進行指導和督查。

　　（二）醫療集團：是糖尿病醫防融合實施的第一責任主體，要精心部署，細化醫防融合的服務內容、職責分工、宣傳發動、人員培訓、工作流程制定等項工作。負責組織縣級醫院臨床專家幫扶、分級治療、雙向轉診、績效考評、總結報告等。

　　（三）縣疾控中心：組織開展糖尿病患者流行病學調查分析，有針對性地開展健康生活方式指導，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監測體系，組建技術力量隊伍，組織實施監測評估工作。

　　（四）基層醫療機構：負責糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），規范制定個體化、規范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、評估、基本治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。

　　（五）二級及以上醫院：負責糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規范制定個體化、規范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。二級醫院要負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。

　　（六）家庭醫生簽約服務團隊：結合全科醫生制度建設，推廣以專科醫師、全科（責任）醫生為核心的團隊簽約服務，建立1+1+X糖尿病管理團隊。將基本公共衛生服務與基本醫療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內容，為糖尿病患者提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務，并指導患者從首診開始合理有序就醫。

　　五、組織保障

　　（一）加強組織領導。縣醫療集團、市縣疾控中心和基層醫療機構要提高認識，明確責任分工，建立工作制度，健全協調機制，研究制定本轄區切實可行的實施方案，積極探索醫防融合工作。縣醫療集團要發揮“一體化”管理的優勢，精心部署，扎實推進試點工作。同時，認真做好動員部署，通過召開會議、舉辦培訓班等形式，提高基層醫務人員糖尿病業務素質和管理水平，為試點工作的順利開展打下堅實基礎。

　　（二）積極穩妥推進。縣衛生計生局、縣醫療集團要堅持從實際出發、因地制宜，針對關鍵環節，加大政策傾斜和探索創新力度，逐步構建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務模式。要合理核定簽約服務費用標準及基本公共衛生服務項目資金分擔比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務、分類簽約等形式，滿足居民多層次服務需求。構建一體化服務流程，通過醫聯體、遠程醫療、預約診療等手段提高醫療服務整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務，積極穩妥推進基層糖尿病醫防融合工作。

　　（三）建立長效機制。縣醫療集團要按照“統一管理指南、統一人員培訓、統一質量評價、統一績效考核、統一宣教內容”的原則，在推進國家基本公共衛生服務項目的基礎上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫務人員診療服務能力和健康管理水平，依托家庭醫生簽約服務團隊，結合分級診療和雙向轉診，完善服務措施，建立激勵機制，加強醫防融合，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛生服務項目實施效果。

　　（四）做好宣傳引導。積極開展專題培訓，及時準確解讀政策，切實提升基層醫務人員的政策水平和執行力，充分調動各級醫療機構和醫務人員的工作積極性。堅持正面輿論引導，大力宣傳醫防融合工作典型經驗和進展成效，合理引導群眾預期，營造良好氛圍。加強對國家基本公共衛生服務項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫防融合工作的認知度和認可度，樹立科學就醫理念。

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