糖尿病患者康復方案范文（精選12篇）

　　為確保事情或工作順利開展，時常需要預先制定方案，方案屬于計劃類文書的一種。那么你有了解過方案嗎？下面是小編精心整理的糖尿病患者康復方案范文（精選12篇），歡迎大家分享。

　　糖尿病患者康復方案1

　　11月14日是“聯合國糖尿病日”，主題是“糖尿病教育與預防”，口號是“控制糖尿病，刻不容緩”。為提高公眾對糖尿病的認識，向廣大群眾大力宣傳預糖尿病科普知識，防積極采取行動預防和控制糖尿病，提高居民健康素質，按照衛生部《關于開展20xx年“全國高血壓日”和“聯合國糖尿病日”宣傳活動的通知》(衛辦疾控函20xx751號)精神和省衛生廳相關要求，計劃在“聯合國糖尿病日”前后利用多種形式開展宣傳活動。

　　一、活動時間、地點：

　　11月14日；合肥市蜀山區荷葉地社區衛生服務中心

　　二、活動內容：

　　1．組織省、市心血管、健康教育專家深入社區開展面對面義診咨詢服務；

　　2．組織社區衛生服務中心醫務人員開展免費測量血糖，發放宣傳材料

　　3．組織專家開展預防糖尿病專題知識講座

　　4．設計印制《社區糖尿病健康教育讀本》，現場發放

　　5．邀請省市衛生行政主管領導參加活動

　　6．積極與新聞媒體合作，通過電視、廣播、報紙、網絡等媒體，廣泛宣傳“聯合國糖尿病日”的意義同時邀請省市相關新聞媒體參加活動并進行宣傳報道。

　　三、主辦單位：

　　安徽省衛生廳合肥市衛生局

　　承辦單位：安徽省疾病預防控制中心、蜀山區荷葉地社區衛生服務中心。

　　參加單位：安徽省疾病預防控制中心、合肥市疾病預防控制中心、蜀山區疾病預防控制中心蜀山區荷葉地社區衛生服務中心。

　　糖尿病患者康復方案2

　　活動總指揮：

　　負責整個活動的總體協調，各項工作的督促與評估;

　　活動總策劃：

　　負責活動策劃、外聯協調、制定媒體宣傳計劃、活動現場物料的創意及制作、新聞媒體邀請;

　　活動副總指揮：

　　負責各辦事處人員、醫生、場地及宣傳執行的督促;

　　后勤保障：

　　負責貨物供給、安全;

　　活動培訓：

　　負責圍繞活動組織和實施培訓

　　一、活動主題：關懷每一位糖尿病人--端午節大型專家咨詢活動

　　主題：關愛老人

　　二、活動思想：科學健康快樂

　　三、活動主辦單位：新聞網、成都瑞恩糖尿病醫院

　　四、活動時間及地點：

　　1、06月06日：成都老年人養老中心

　　五、任務制定：

　　1、及數位專家到場做現場咨詢;

　　2、到場患者均可獲贈價值X元的一張，及最新雜志一本;

　　3、關懷糖尿病人，減輕患者負擔，恰逢醫藥公司新品上市，活動期間為患者推出超值優惠措施：

　　①、購買療程，贈送療程(價值X元)，并可成為服務中心的金卡會員，享受尊貴的權益;

　　②、購買X個療程，贈送療程(價值X元);

　　③、購買X個療程，贈送""蜂膠盒。

　　現場員工掌握促銷的隱性利益點：

　　四療程加送2-3瓶蜂膠，送強心卡一張六療程加送4-5瓶蜂膠，送強心卡一張四、購藥抽獎設置。

　　1、抽獎資格：凡現場訂購療程以上的即可抽獎;

　　2、現場促銷措施：可以給會員療程抽獎的特權;

　　3、獎品發放：隨所定購的藥物，一起發送到患者手中，如果患者在送到藥時反悔或想減少購藥且總量在療程以下(不含療程)，則將所抽中的獎品帶回;

　　六、活動流程

　　(一)、講座正式開始前：《人間有真愛》歌曲播放兩遍營造會場氛圍

　　(二)、講座部分：

　　1、主持人宣布講座開始

　　2、團隊展示及娛樂

　　責任人：

　　①、舞蹈表演合唱歌曲《感恩的心》,手語配合。表演：廣州辦事處員工，男女各X名;

　　節目排練：

　　②、會員舞蹈隊演出：體現健康、快樂。

　　表演：表演隊

　　節目聯系：

　　3、主辦單位新聞網領導帶胸花入場、就座;

　　4、及數位專家入場捧鮮花(禮儀小姐陪同);

　　5、主持人介紹到場嘉賓、專家;

　　6領導講話、專家代表全體專家講話;(介紹活動意義)

　　7、講課：圍繞"國際糖尿病的最新治療進展"和"糖尿病患者端午節飲食注意事項";

　　8、老年人中心領導為頒發"獎",為頒發"獎",為終身名譽駐老年人中心特約醫師。

　　糖尿病患者康復方案3

　　11月14日是“聯合國糖尿病日”，主題是“糖尿病教育與預防”，口號是“應對糖尿病，立即行動”。糖尿病是威脅我國居民健康的主要慢性病，預防控制糖尿病是促進基本公共衛生服務均等化非常重要內容，特制定《大安山鄉鎮20xx年“聯合國糖尿病日”宣傳活動方案》如下：

　　一、活動時間

　　20xx年11月14日

　　二、活動名稱

　　大安山鄉衛生院20xx年“聯合國糖尿病日”宣傳活動糖尿病教育與預防

　　三、活動主題

　　糖尿病教育與預防

　　四、活動安排

　　1、在大安山鄉政府舉行“健步走”活動。

　　2、在大安山鄉衛生院設立咨詢點，免費發放糖尿病防治知識宣傳材料。

　　3、在醫院大廳播放“應多糖尿病，立即行動”的字幕。

　　4、選派經驗豐富的臨床醫生為前來參加活動的咨詢人員解答有關糖尿病地防治知識。

　　5、張貼標語，并要求村衛生室張貼。

　　五、宣傳標語

　　1、病教育與預防

　　2、應對糖尿病，立即行動

　　六、組織實施

　　本次活動由大安山鄉慢病防治領導小組負責組織實施。

　　糖尿病患者康復方案4

　　為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯體建設，醫防融合，有效發揮醫療衛生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。

　　二、工作目標

　　（一）總體目標

　　建立健全政府主導、部門合作、醫療衛生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

　　（二）具體目標

　　到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任務

　　（一）實施糖尿病篩查行動（市衛生健康委負責）

　　1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動態使用、將血糖檢測納入各類常規體檢項目、設立自助式健康監測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。

　　2.規范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監測，及早發現和確診糖病患者。

　　（二）實施危險因素控制行動（市衛生健康委負責）

　　1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規范管理率。

　　2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進行調理。（三）實施糖尿病診療規范化行動（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）

　　1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務為平臺，規范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。

　　2.加強診療規范化管理。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯體，落實分級診療服務技術規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發癥。

　　3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發生。

　　（四）實施糖尿病防治體系強化行動（市衛生健康委負責）

　　1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協作，推進防、治、管整體融合發展。

　　2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規范用藥、監測技術、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯體加強糖尿病防治實用復合型人才培養，提升基層醫務人員糖尿病防治能力和水平。

　　（五）實施健康教育行動（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）

　　1.糖尿病防治核心知識權威發布。各級衛生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發布平臺，定期發布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。

　　2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯網和公益宣傳計劃，衛生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。

　　3.加強公共場所和社區宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。

　　4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。

　　（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛生健康委負責）

　　1.提升糖尿病監測報告數據質量。建立糖尿病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監測質量控制標準和評價體系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進“互聯網+”醫療管理服務，創新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。

　　（七）開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。

　　優化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發癥的發生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發生和發展。

　　四、實施步驟（三年進度安排）

　　（一）組織動員階段（20xx年12月底前）

　　各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發動，層層分解落實，并作好行動部署。

　　（二）推進實施階段（20xx年1月—20xx年3月）

　　各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。

　　（三）鞏固提升階段（20xx年4月—20xx年8月）

　　要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續深化行動，確保高質量實現目標。

　　（四）總結評估階段（20xx年9月—20xx年12月）

　　各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。

　　五、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。

　　（二）加強統籌協調

　　建立糖尿病防治工作協調機制，衛生健康部門要會同有關部門加強統籌協調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。

　　（三）落實工作保障

　　各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。

　　（四）強化督查考核

　　各地衛生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區防治工作目標任務的督促落實。市衛生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經驗做法廣泛宣傳和推廣。

　　糖尿病患者康復方案5

　　為了切實做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛生服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》

　　一、目標任務

　　通過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務網絡;加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發生和發展。力爭在20xx年底前，全鎮病人管理率達80%以上;規范管理率達到90%以上;健康體檢率達到80%;管理人群血糖控制率達到100%。

　　二、項目內容

　　根據《2型糖尿病管理服務規范》對轄區內15歲以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展15歲以上居民每年測血糖;居民診療過程測血糖;健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛生醫療單位聯系測血糖;居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

　　2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估;對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。

　　3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。

　　三、職責分工：

　　㈠、成立項目領導組，負責項目的領導和協調，(領導組名單附后)。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務。

　　㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術培訓、健康教育、考核驗收、相關材料印制和資料整理上報等工作。

　　㈢、各村衛生室負責對各村15歲以上人群開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)

　　㈣、我院負責本轄區項目的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

　　四、工作實施安排

　　㈠、項目啟動階段

　　1、成立慢病項目領導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設置管理門診、制度規范上墻。

　　2、召開全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動會。

　　3、編制印發各種制度、表格及宣傳材料。

　　4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。

　　㈡、宣傳篩查建檔階段

　　1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。

　　2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。

　　3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。

　　4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。

　　5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。

　　6、開展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進行多次督導，督導內容主要是人員落實工作進度發現率、建檔率、隨訪率、控制率，經費使用等，并寫好半年和年度工作總結。

　　7、組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。

　　糖尿病患者康復方案6

　　一、 活動背景

　　每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主題是“控制糖尿病，刻不容緩!”糖尿病治療專家告訴大家，從調查數據看中國的糖尿病現狀已非常嚴峻內，目前中國的糖尿病發病率高達9.7%，全國糖尿病人接近一個億，目前中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區并且成為世界糖尿病第一大國。

　　糖尿病現狀的`嚴峻形式是因為糖尿病越來越年輕化，很多糖尿病患者都是作為社會頂梁柱的青壯年，他們忙于工作而缺乏運動，糖尿病已步步逼近他們卻從未重視，甚至連每年體檢都忙得沒時間參加;再者糖尿病患者中存在不少治療誤區 。

　　基于目前這種刻不容緩的嚴峻形勢，我部門決定以“遠離糖尿病”為主題開展一次糖尿病預防宣傳工作。

　　二、 活動主題：

　　遠離糖尿病

　　三、活動創意及目的

　　預防糖尿病活動是以響應健康日為背景， 旨在幫助廣大群眾更早發現、治療 糖尿病，普及糖尿病預防常識，科學掌握糖尿病的成因、癥狀及康復治療措施，走出對糖尿病的誤區。

　　四、 活動參加人員

　　公共衛生科人員及村衛生室人員

　　五、 活動流程

　　1、 活動前期

　　1）公共衛生科準備活動策劃書

　　2）活動負責人準備宣傳文稿

　　3）選擇活動地點等

　　4）聯系衛生室，準備場地桌椅等

　　5）確定此次活動的宣傳組，由宣傳組做好前期宣傳工作。

　　2、活動中期

　　11月14日上午八點參加活動的全體成員在醫院門口集合，小組由公共衛生科科長負責帶隊，十分鐘后出發，到達活動地點后按計劃展開活動，宣傳組負責拍照并采訪路人。

　　活動結束后清點人數和財務，結隊回醫院。

　　3、活動后期

　　宣傳組將本次活動拍攝的影像及照片收集并整理成信息稿。 活動后在例會上做工作總結

　　2、 注意事項

　　1、安全第一：活動地點在東興村，所以必須保證人員們的安全，每一個步驟都應該安排好領導人，組織好每一項活動，切忌個人單獨活動 。

　　2、活動中要注意文明用語，服務態度，以展示當代醫學生的風采

　　3、活動過程中如有疑問及時聯系小組領導

　　七、活動意義

　　為糖尿病易發人群提供預防方法，向人們普及基本醫學常識，提高人們的健康意識。

　　為醫院的職工提供一個平臺，提高他們的組織策劃能力，增強他們作為醫務人員應有的社會責任感和社會服務意識。

　　糖尿病患者康復方案7

　　為進一步貫徹落實國家、省關于解決城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障決策部署，扎實推進“兩病”門診用藥保障工作，根據《湖南省醫療保障局 湖南省衛生健康委員會 關于開展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）和懷醫保發〔20xx〕12號文件精神，結合我市工作實際，特制定本方案。

　　一、 指導思想

　　全面落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府有關決策部署，堅持以人民健康為中心，著眼促進基層健康管理，優化管理服務，提升保障質量，增強人民群眾的獲得感、幸福感 ，減輕患者門診用藥費用負擔。

　　二、 工作目標

　　通過開展“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動，在20xx年12月31日前，實現我市城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門規范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。

　　三、組織領導

　　成立“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動領導小組（以下簡稱領導小組），統籌協調我市“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動，研究解決工作中的重大問題。

　　組 長：xx

　　副組長：Xxx

　　成 員：xx

　　領導小組辦公室設在市醫療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。

　　四、工作措施

　　1.底數摸排到位（4月30日前）。將衛健部門3.0系統內納入規范化管理的“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類標識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動員未參保人員全部參保。

　　2.試點覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉開展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點，在1個月內將試點鄉鎮區域內所有“兩病”患者納入保障范圍，實現規范化管理人數全覆蓋，購藥率100%。全面總結試點鄉鎮（街道）工作經驗，以點帶面，推進“兩病”用藥保障工作，實現轄區內“兩病”患者用藥保障全覆蓋。

　　3.系統開通到位（5月31日前）。衛健部門應為村衛生室電腦硬件及人員培訓提供保障；醫療保障部門要主動加強與系統運營商溝通，將符合條件的村衛生室全部安裝醫保系統，確保“兩病”患者可以就近便捷購藥結算。

　　4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區醫保部門要及時統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求情況，積極引導基層衛生醫療機構優先使用集中招標采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門診藥品開得出，用得上。

　　5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時將基層衛生醫療機構規范化管理的且未納入特殊病種門診范圍的城鄉居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應享盡享；二是參保人員經確診同時患有高血壓、糖尿病并同時使用降血壓、降血糖藥品的，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛生醫療機構門診治療高血壓、糖尿病的相關藥品費用，按城鄉居民醫保普通門診統籌政策規定報銷。

　　6.家庭醫生服務到位（12月30日前）。各基層醫療衛生機構要積極組織家庭醫生團隊，進行“兩病”患者入戶篩查，進行健康知識教育，引導“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強患者疾病干預意識，開展送藥下鄉、送藥上門服務，確保“兩病”患者用藥保障到位。醫保部門應根據轄區內“兩病”患者實際保障及重點人群（老年人、精神病患者、結核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務費，衛生健康部門將該項工作納入基層醫療機構年度績效考核。

　　7.費用結算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫療保障局 懷化市衛生健康委員會關于進一步做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作的通知》（懷醫保聯發〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費用和家庭醫生簽約履約服務費及時結算并撥付到位。

　　五、工作要求

　　1.提高思想認識。要高度重視，充分認識“兩病”門診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時間節點要求狠抓各項工作落實，確保城鄉居民醫保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門診用藥保障。

　　2.加強組織領導。明確工作職責，構建主要負責同志親自抓、分管負責同志具體抓，分工負責、層層落實的責任機制，為推進“兩病”門診用藥保障工作提供堅強保障。

　　3.強化督查考核。衛健部門負責督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務和用藥規范，將“兩病”門診用藥保障工作納入基層醫療衛生機構績效考核；醫保部門負責督促“兩病”門診用藥保障工作具體落實，將“兩病”門診用藥保障落實情況納入對各醫療機構年度目標考核。市醫保局和市衛健局將對區域內“兩病”門診用藥保障工作落實情況進行監督評估，全面排查消除工作落實不到位、服務不到位等情況，確保“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動圓滿完成。

　　4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信 公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門診用藥政策；統一印制“兩病” 宣傳資料，廣泛發動鄉鎮、村支兩委和醫療機構開展宣傳活動，讓社會公眾充分了解政策精神，做到戶戶知曉、人人知情。

　　糖尿病患者康復方案8

　　為貫徹落實《關于印發<“健康呼和浩特2030”實施方案>的通知》（呼黨發〔20xx〕14號）精神，推動《關于印發健康內蒙古行動20xx年工作要點的通知》（內健推委發〔20xx〕2號）任務落實，推進20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革創新，貫徹新時代衛生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責任，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實基礎。

　　二、目標任務

　　到20xx年，健康促進政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點人群、重點地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。

　　到2030年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現，實現健康呼和浩特有關目標。

　　三、主要指標

　　1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率持續提高。

　　2、倡導健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。

　　四、任務措施

　　1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創建，推進健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會，開展全民運動健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。

　　2、各級黨委政府推進慢性病的綜合防控，積極推進慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。

　　3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的健康管理服務，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學運動，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進行體檢和并發癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率。

　　4、基層醫療衛生機構促進基層糖尿病及并發癥評估及篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病及其并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。

　　5、依托區域全民健康信息平臺，推進“互聯網+公共衛生”服務充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，促進信息來源統一，數據一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應用。

　　6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專家共識，并開展試點試用。

　　7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開展聯合國糖尿病日主題宣傳活動。

　　8、各級體育局、衛生健康委倡導科學運動。倡導群眾糖尿病患者遵守科學的運動促進健康指導方法并及時做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重糖尿病并發癥時，不宜采取運動療法。

　　五、保障措施

　　1、健康呼和浩特行動推進委員會負責《健康呼和浩特行動》的組織實施，統籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點并協調落實，組織開展行動監測評估和考核評價。

　　2、專項行動工作組負責推動落實有關任務。各相關部門通力合作、各負其責。

　　3、各旗縣區將落實本行動納入重要議事日程，健全領導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現。

　　4、監測評估工作由推進委員會統籌領導，各專項行動工作組負責具體組織實施。在推進委員會的領導下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標指標和行動舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點任務的實施進度和效果進行年度監測評估。

　　六、考核評估

　　按照健康內蒙古行動推進委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據監測情況每年形成各專項行動實施進展專題報告，推進委員會辦公室形成總體監測評估報告，經推進委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關部門和各旗縣區黨委、政府。

　　糖尿病患者康復方案9

　　為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發癥發生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個省（市）開展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執行方案。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結合當地特點，創建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經驗。

　　一、目標

　　（一）總目標。

　　推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　　（二）具體目標。

　　1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2．開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。

　　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。

　　二、任務和措施

　　（一）明確綜合醫院、社區衛生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。

　　（二）建立綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學科的聯合診療團隊；社區衛生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

　　（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區規范執行項目技術標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。

　　（四）探索糖尿病健康促進新方法。社區衛生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣，規劃方案《糖尿病管理方式推行項目執行方案》。

　　（五）建立糖尿病患者數據管理信息系統，使綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現數據共享，綜合利用基本信息。

　　三、項目評估和質量控制

　　（一）定性方法。

　　通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

　　（二）定量方法。

　　通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數據分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據。

　　（三）質量控制。

　　項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結。

　　四、組織結構和職責

　　（一）組織結構圖。

　　（二）國家項目領導組職責。

　　1.審批項目計劃、預算和決算。

　　2.監督項目進展。

　　3.舉行項目階段性論證會、協調會等。

　　（三）國家項目專家組職責。

　　1.負責指導、論證并確定項目技術內容。

　　2.負責編寫培訓教材。

　　3.監督評估項目的進度和質量。

　　（四）國家項目工作組職責。

　　1.制訂項目工作計劃。

　　2.負責項目各方的聯絡和協調。

　　3.負責起草和整理項目文件。

　　4.掌握項目工作進度，督促項目工作。

　　（五）推廣地區項目工作組職責。

　　1.組織實施項目工作。

　　2.根據各地區實際，創新和推廣適合當地的管理方案。

　　3.提供項目所需的行政及技術支持，確保項目順利進行。

　　4.檢查督導項目工作。

　　五、項目進度計劃

　　（一）年10-12月：制訂項目實施方案和技術標準、建立數據庫、現場培訓和基線調查。

　　（二）年1月-年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經驗交流。

　　（三）年1-8月：評估和總結。

　　六、項目督導和考核指標

　　（一）督導方式。

　　1.項目工作組和項目專家組督導。

　　2.在項目工作組的指導下，各項目地區實行交叉督導。

　　（二）考核指標。

　　1.綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。

　　2.糖尿病管理指南和技術標準執行情況。

　　3.醫生、護士接受培訓、進修情況。

　　4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發癥檢查率。

　　5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。

　　6.開展項目實踐與研究，發表學術論文、學術交流情況。

　　七、項目經費管理

　　（一）項目經費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。

　　（二）每省（市）項目經費為30萬元，項目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據項目進展和年度考核情況逐年下撥。

　　（三）項目經費主要用于項目管理工作，各項目點應利用國家基本公共衛生服務項目費用，做好糖尿病防治工作。

　　糖尿病患者康復方案10

　　為貫徹落實《江西省人民政府關于健康江西行動的實施意見》（贛府發〔20xx〕30號）和《健康江西行動實施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發〔20xx〕1號）要求,推進全省糖尿病防治規范化管理，特制定本實施方案。

　　一、總體目標

　　到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高。

　　二、主要任務

　　（一）實施危險因素控制，預防糖尿病的發生。

　　1、開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上。

　　2、在全社會倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監測，鼓勵基層醫療機構、社區開展糖尿病防控干預活動。

　　（各級人民政府、省民政廳、省衛生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯等部門按職責分工負責）

　　（二）實施早診早治推廣，完善篩查長效機制。

　　1、高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應的健康指導。視情況對糖尿病前期人群進行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。

　　2、指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來的高危人群進行自我管理指導。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。

　　（省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（三）實施疾病診療規范化，提升管理服務水平。

　　1、根據國家基本公共衛生服務規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經發生過心血管疾病的2 型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發癥反復發生和死亡的風險。

　　2、將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式。控制血糖、血壓、血脂達標，減少并發癥的發生，降低致殘率和早死率

　　3、醫療機構積極開展嚴重糖尿病慢性并發癥者的相關專科治療。開展規范治療評價，逐步提高基層治療能力。

　　（省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（四）實施疾病防治能力提升，完善防治服務體系

　　1、加強糖尿病治療專科建設。加強省級領先學科的建設，建設省級糖尿病治療中心，構建全省糖尿病防治網絡，開展技術支持、人才幫扶，推動設區市糖尿病防治技術提升。通過規范治療能力提升工程、重點專科建設、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構的管理和治療能力，加強縣級醫院糖尿病專科建設，強化基層醫療機構對糖尿病的篩查和管理。

　　2、強化糖尿病一級預防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預防控制機構開展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫聯體等多種形式的糖尿病專科聯合體，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發揮個人、家庭、社會支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。

　　（省發改委、省衛生健康委、省醫保局等部門按職責分工負責）

　　（五）實施信息化建設，健全監測制度。

　　1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告。基層醫療機構負責轄區糖尿病登記工作的組織實施，各級各類醫療衛生機構履登記報告職責。到20xx年，實現登記工作在所有縣區全覆蓋。

　　2、促進信息資源共享利用。開發健康監測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價等全程管理信息。力爭實現部門資源信息共享，推進大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安。

　　（省發改委、省科技廳、省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　（六）加強科學研究與交流合作

　　1、加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產業發展中的應用。著力推動研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產業化有效途徑。

　　2、開展糖尿病防治技術的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌（糖尿病）專科醫生為主要對象開展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。

　　（省科技廳、省衛生健康委等部門按職責分工負責）

　　三、保障措施

　　各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實施意見，逐項抓好落實。各相關部門要按照職責分工，研究具體政策措施，推動落實重點任務。各級財政要按規定落實經費投入。建立通報制度，依據健康江西行動考核實施細則，對各項指標進行督導評估，對考評結果好的地區和部門，予以通報表揚并積極推廣有效經驗。對進度滯后、工作不力的地區和部門，及時督促整改。

　　糖尿病患者康復方案11

　　為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務工作，按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，結合我縣實際，特制定本方案。

　　一、2型糖尿病患者健康管理要求

　　組建家庭醫生簽約服務團隊，做到應簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實一人。嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》中關于糖尿病患者健康管理服務規范的要求，為轄區內35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開展 1 次規范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪管理服務，特殊情況時如季度隨訪患者空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應時要在兩周內再進行一次隨訪，所有服務均要做好記錄，服務信息應及時錄入“全民健康信息平臺”。

　　二、項目進度、購買服務與質量控制

　　（一）進度安排

　　建檔 2 型糖尿病患者的隨訪服務按季度按要求規范完成；健康體檢第一季度達到年度任務的 40%以上，第二季度達到70%以上，第三季度達到 95%以上，11 月底前完成年度任務。

　　（二）購買服務的'主體和內容

　　依據《財政部 國家衛生健康委 國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于印發基本公共衛生服務等 5 項補助資金的管理辦法的通知》(財社〔20xx〕113 號)文件精神，向鄉村醫療衛生機構購買糖尿病患者篩查、隨訪評估和分類干預、健康體檢服務，向縣級衛生健康機構購買患者自助健康管理服務。

　　在規范管理糖尿病患者過程中，各村（社區）至少要成立一個15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫護人員作為技術指導，從患者中選出組長和副組長，每月開展1次小組活動，自我管理支持性材料從隨訪指導項目中列支。

　　（三）質量控制

　　1、2 型糖尿病患者規范管理率達到 60%以上。

　　2 型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內估算轄區 2 型糖尿病患者目標人群數×100％。

　　2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。

　　血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數/年內已管理的2 型糖尿病患者人數×100％。

　　3、血糖檢測結果符合率達到 95%。

　　血糖檢測結果符合率=檢測結果一致人數/現場抽取村級檢測結果人數×100%。

　　4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達到 100%

　　糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區）數/轄區村（社區）數。

　　5、糖尿病患者自我管理小組正常運轉率達到 50%及以上。

　　糖尿病患者自我管理小組正常運轉率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運轉數/ 已建糖尿病患者自我管理小組數。

　　三、服務內容

　　(一)篩查

　　各鄉鎮衛生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發現的空腹血糖值異常人員，進行針對性的處置，及時發現2型糖尿病患者。

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

　　(二)隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

　　(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重，計算體質指數(BMI)，檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　(三)分類干預

　　(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪。

　　(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

　　(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　(4)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　(四)健康體檢

　　對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　四、工作要求

　　(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

　　(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

　　(五)加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

　　(六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　五、執行時間

　　20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　六、績效評價

　　由縣衛生健康委組織項目績效評價工作，工作經費按照工作量、工分值、績效評價結果綜合撥付。

　　糖尿病患者康復方案12

　　為貫徹落實《江蘇省醫療保障局江蘇省衛生健康委員會關于轉發國家醫療保障局國家衛生健康委員會深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（蘇醫保發〔20xx〕27號）的有關要求，進一步優化我市城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，現就有關方案如下。

　　一、明確保障對象，嚴格診斷標準

　　參加我市城鄉居民基本醫療保險，經規范診斷，確診為高血壓、糖尿病且需要長期采取藥物治療的患者，納入我市城鄉居民“兩病”門診用藥保障范圍。具體診斷標準明確為：

　　(一)高血壓診斷

　　1.以診室血壓測量結果為主要診斷依據:首診發現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。建議在4周內復查兩次,非同日3次測量均達到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓≥ 180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg,伴有急性癥狀者建議轉診；無明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復測仍達此標準,即可確診。

　　2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結合動態血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。動態血壓診斷標準:白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg,夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg,24小時收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。家庭自測血壓標準:收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg。

　　(二)糖尿病診斷標準

　　1.具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(0GTT)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；即可確診。

　　2.無典型糖尿病癥狀,需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖加以確認,有需要的可以進一步進行糖化血紅蛋白檢查。

　　3.空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量。隨機血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常。急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高,若沒有明確的糖尿病病史,不能依此診斷糖尿病,須在應激消除后復查,再確定糖代謝狀態。

　　二、規范用藥管理，明確待遇標準

　　在普通門診統籌的基礎上，將最新版國家基本醫療保險藥品目錄內、直接用于降血壓、降血糖的乙類治療性藥品納入基金支付范圍。及時做好新增“兩病”藥品目錄維護。醫務人員在開具處方時，應當優選目錄內甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種及集中招標采購中選藥品，減輕“兩病”參保患者用藥負擔。

　　一個統籌年度內，對“兩病”患者在基層醫療機構門診發生的符合規定的降血壓、降血糖藥品費用和普通門診統籌范圍內的醫療費用，不設起付標準，基金支付比例為50%，最高支付限額為1000元。同時患有“兩病”的參保患者，一個統籌年度統籌基金最高支付限額為1200元。“兩病”參保患者的門診用藥待遇和普通門診統籌待遇不得同時享受。門診特定項目和“兩病”門診用藥待遇起付標準、基金支付分別計算。同屬于門診特定項目和“兩病”門診保障用藥診療項目范圍的，按照門診特定項目享受待遇。

　　三、規范臨床評估流程，提升公共服務水平

　　（一）明確評估流程

　　1.申請。已簽約家庭醫生的居民醫保“兩病”患者,直接向本人的家庭醫生提交城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障申請表(詳見附件)。未簽約家庭醫生的居民醫保“兩病”患者,先申請簽約家庭醫生,完成家庭醫生簽約后,再向簽約家庭醫生提交申請表。

　　2.受理。家庭醫生接收申請材料,并對申請材料進行初審。每周定期將符合要求的申請表統一匯總后報所在地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心,同步完善申請人居民電子健康檔案。

　　3.評估。鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心成立臨床評估小組,由3名以上醫師組成,其中至少有1名中級以上職稱醫師；每月定期組織集中臨床評估,在臨床評估結束后,一周內將臨床評估結果報參保地衛健委備案，并在醫保信息系統完成參保人員待遇標識。確保符合條件的居民醫保“兩病”患者次月起享受“兩病”門診用藥待遇保障。

　　4.質控。參保地衛健委組織二級及以上醫療機構專家成立臨床評估質量控制專家組,對基層醫療衛生機構臨床評估工作進行業務培訓、指導和隨機抽查；對臨床評估結果存在異議的,根據當事人申請開展復核工作。

　　（二）明確時間節點

　　對于經規范診斷確診為高血壓、糖尿病已納入基層規范化管理且需要長期采取藥物治療的“兩病”患者，由實施規范化管理的基層醫療機構根據患者需求、按照評估流程于20xx年8月底前，在醫保信息系統上完成待遇標識。對于新增的“兩病”患者且需要長期采取藥物治療的，先納入基層醫療機構管理后按上述流程操作。

　　（三）明確工作要求

　　基層醫療機構要堅持標準，確保數據真實準確，不得把沒有確診、不需要長期采取藥物治療的患者維護進系統。堅持完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。

　　四、提升基層服務能力，做實患者健康管理

　　各地衛生健康部門要壓實基層醫療機構和全科醫生（家庭醫生）的責任，加強有關“兩病”人群規范化管理的業務指導和考核，保證“兩病”數據規范、真實、完整。切實做好“兩病”患者的全流程服務，加強“兩病”患者的健康教育和健康管理，積極推動“醫防融合”。

　　完善“兩病”門診用藥長期處方制度，確保根據臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內的藥品。探索將符合條件的定點零售藥店的“兩病”藥品納入門診用藥保障范圍，與定點醫療機構互為補充，充分滿足群眾就近拿藥需求。

　　五、加強協調配合，強化監督管理

　　醫療保障部門、衛生健康部門要協同推進對“兩病”患者的規范化管理及待遇標識維護工作，建立考核監督機制，加強數據統計和分析。醫療保障部門要強化智能審核監控信息系統應用，加強事中事后監管，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規行為，杜絕超范圍用藥等不規范診療行為，堅決打擊欺詐騙保行為。

【糖尿病患者康復方案】相關文章：

糖尿病患者的治療方案（通用7篇）11-09

糖尿病康復活動方案（精選10篇）11-08

糖尿病的康復方案范文（精選18篇）11-09

關愛糖尿病患者的口號11-09

糖尿病患者的基本運動方案范文（精選7篇）10-21

關愛糖尿病患者宣傳口號07-15

糖尿病患者昏迷的急救辦法03-12

關愛糖尿病患者的主題口號11-09

關愛糖尿病患者主題口號11-09