腎內(nèi)科出科實(shí)習(xí)心得體會范文
腎內(nèi)科出科實(shí)習(xí)心得體會范文
1。血液透析失衡綜合征的定義
系在透析過程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速彌散入腦脊液，而HCO3—移動卻相對緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時給予生命支持措施。
2。硝酸甘油針劑的使用方法
硝酸甘油制劑是一種通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對氧的供需矛盾來治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug/min開始輸入，每5 min監(jiān)測生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20 ug/min，5 min后測生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30 ug/min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。
3。鉀離子在人體的分布、吸收與排泄
在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70% ，皮膚及皮下占10% ，紅細(xì)胞占6%～ 7% ，骨骼占6% ，腦組織占4% ～5% ；從細(xì)胞內(nèi)外看，98% 在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2%。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足
夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85%（每升尿排鉀30～40mg），鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10% ；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol/L。
4。血液的組成及生成
（1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。
5。血尿床診斷思路
出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。
（1）腎臟及尿路疾病
①炎癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。
②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動時劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害
③腫瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿發(fā)生
④外傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)
⑤藥物刺激：如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等
⑥先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。
胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時此角45°~60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。
（2）全身性疾病
①出血性疾病：血小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等
②結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等
③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等 ④心血管病病：充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成
⑤內(nèi)分泌代謝疾病：痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
（3）鄰近器官疾病：子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路
6。年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征
青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。
7。血液凈化療法
血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。
8。腹膜透析
腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。
（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：
①腹膜透析對血流動力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。
②腹膜透析患者以較少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對免疫系統(tǒng)的干擾相對少；發(fā)生血源X傳染病的機(jī)會少；通過腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。
③對殘余腎功能的影響較血透少。
④腹透對中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。
⑤腹膜透析可在家中進(jìn)行，對于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對較低。
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