探析心源性休克病人標準護理計劃
探析心源性休克病人標準護理計劃
心源性休克是因心臟功能低下時發生有效循環血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程。主要表現為病人血壓下降，面色蒼白，情緒躁動不安、呼吸淺快、尿量減少，皮膚濕冷等。治療原則是補充血容量。常見護理問題有：①心輸出量減少；②氣體交換受損；③恐懼/焦慮。
心輸出量減少
[相關因素]
機械性的：左室心肌收縮力受損，心律失常。
結構性的：瓣膜功能差，房室間隔缺損。
[主要表現]
友膚蒼白濕冷；血壓下降，脈壓差變小；少尿或無尿。
[護理目標]
維持正常心輸出量。
[護理措施]
密切觀察病情，持續監測生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏色，尿量，意識狀況，腸鳴音等，以評估組織灌流量。
記錄24h出入水量。
遵醫囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時補充血容量，并觀察藥效。
保持休克體位，床頭抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利靜脈回流，防止腦缺血。
保暖，保持病房安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動。
靜脈輸液宜采用套管針并防止液體外滲。
[重點評價]
生命體征：血壓上升，收縮壓≥12.0kpa(90mmhg)；尿量正常。
氣體交換受損
[相關因素]
血流改變。
呼吸道梗阻。
毛細血管--肺泡膜改變。
[主要表現]
呼吸淺快，氣促紫紺明顯。
[護理目標]
氣體交換理想，紫紺減退。
[護理措施]
高流量吸氧。
有呼吸道梗阻者要及時清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保證呼吸道能暢。
觀察氧療效果，若紫紺不減通，血氣分析結果不正常，做好上呼吸機的準備。
[重點評價]
呼吸節律、頻率。
紫紺是否減輕。
恐懼/焦慮
[相關因素]
呼吸困難。
對死亡的恐懼。
陌生的環境和醫療設備。
[主要表現]
不配合治療、躁動、焦慮、驚恐面容。
[護理措施]
對醫療設施及治療護理步驟，作用等作解釋。
集中檢查和治療、護理，盡量少打擾病人。
態度和藹，耐心回答病人及家屬的問題，加強巡視，及時解決病人的需要。
遵醫囑給予鎮靜藥，保證其休息。
允許病人說出內心感受并作出回應。
[重點評價]
病人情緒是否穩定，是否能平靜地接受治療、護理。
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