監(jiān)護(hù)人安全承諾書
在我們平凡的日常里，需要使用承諾書的場(chǎng)合越來(lái)越多，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。那要怎么寫好承諾書呢？下面是小編為大家整理的監(jiān)護(hù)人安全承諾書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
監(jiān)護(hù)人安全承諾書1
冬季，火災(zāi)成為威脅孩子生命安全的重大隱患，為避免火災(zāi)傷及孩子，確保家庭美滿幸福。作為家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）特作出如下承諾：
一、教育監(jiān)督孩子科學(xué)用火
1、教育監(jiān)督孩子不攜帶火機(jī)、火柴等火種入校、進(jìn)山、外出；
2、教育監(jiān)督孩子不隨意亂扔煙蒂、火柴�；蛎骰�；
3、教育監(jiān)督孩子不在家里、教室、宿舍等處焚燒廢紙、垃圾、雜物等；
4、教育監(jiān)督孩子不在床頭或宿舍燃燒蠟燭照明、取暖；
5、教育監(jiān)督孩子科學(xué)使用煤氣設(shè)備，用完后要切斷氣源；
6、教育監(jiān)督孩子不在野外玩火、焚燒地堰、荒地等。
二、教育監(jiān)督孩子科學(xué)用電
1、教育監(jiān)督孩子不在教室、宿舍或家中私拉亂拉電線；
2、教育監(jiān)督孩子不在教室、宿舍等處使用電熱毯、電褥子、電飯鍋、“熱得快”等大功率電器；不在教室、宿舍內(nèi)對(duì)手機(jī)、暖手寶、手電筒等進(jìn)行充電；
3、教育監(jiān)督孩子不在電視機(jī)、空調(diào)、電腦、電暖器、冰箱等用電器上放置窗簾、衣物、書籍等可燃物品；保證家用電器有足夠的散熱空間；
4、教育監(jiān)督孩子經(jīng)常查看電器線路、插座等有無(wú)破損、短路、接觸不良等故障，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知家長(zhǎng)整修。
三、教育孩子養(yǎng)成良好的消防安全習(xí)慣
1、教育孩子出門或睡覺(jué)前切斷用電器電源，管好煤氣閥門；
2、教育孩子不用明火查看油路、尋找物品；不用明火點(diǎn)燃煤氣；
3、教育孩子不吸煙、不玩火，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣；
4、教育孩子愛(ài)護(hù)消防設(shè)施、消防器材、應(yīng)急照明燈、綠色通道標(biāo)志等；
5、教育孩子善于發(fā)現(xiàn)身邊存在的消防安全隱患，并及時(shí)進(jìn)行舉報(bào)。
四、教育孩子掌握正確的滅火技能
1、教育孩子滅火時(shí)不要貿(mào)然打開(kāi)門窗，防止空氣對(duì)流，加速火勢(shì)蔓延；
2、教育孩子發(fā)現(xiàn)燃?xì)夤拗穑媒䴘竦谋蝗臁⒁挛锏任嫔w滅火，并迅速關(guān)閉閥門；
3、教育孩子發(fā)現(xiàn)家用電器著火要先切斷電源，再用干粉或氣體滅火器滅火，不可直接潑水滅火，以防觸電或電器爆炸傷人；
4、教育孩子發(fā)現(xiàn)油鍋著火，不能潑水滅火，應(yīng)直接蓋上鍋蓋或用濕布覆蓋，并關(guān)閉爐灶閥門；
5、教育孩子發(fā)現(xiàn)家里著火千萬(wàn)不要驚慌失措，如果火勢(shì)不大，應(yīng)迅速利用家中備有的簡(jiǎn)易滅火器材（如飲用桶裝水、沙土、濕布等），采取有效措施控制和撲救火源。
五、教育培養(yǎng)孩子掌握正確的火災(zāi)逃生技能
1、教育孩子身上著火，千萬(wàn)不要奔跑，可就地打滾或用厚重的衣物壓滅火苗；
2、教育孩子遇到火災(zāi)不可乘電梯，要通過(guò)樓梯、走廊等逃生；
3、教育孩子如果所有逃生路線都被大火封鎖，要立即退回室內(nèi)，用打手電筒、揮舞衣物等方式向窗外發(fā)送求救信號(hào)，等待救援，并關(guān)閉室門；
4、教育孩子發(fā)生火災(zāi)時(shí)要迅速逃生，不要貪戀財(cái)物，更不可逃出后再進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)拿東西；
5、教育孩子室外著火時(shí)，如果門已發(fā)燙，千萬(wàn)不可開(kāi)門，以防大火躥入室內(nèi)，要用浸濕的被褥、衣物等堵塞門窗縫，并潑水降溫；
6、教育孩子遇到火災(zāi)，要當(dāng)機(jī)立斷披上浸濕的衣物、被褥等，屏住呼吸或用濕毛巾等捂住口鼻，向安全出口方向沖出去；
7、教育孩子遇到火災(zāi)，不要盲目跳樓，可利用陽(yáng)臺(tái)、落水管等逃生自救，也可以用繩子或把床單、被套撕成條狀連成繩索，緊拴在窗框、暖氣管、鐵欄桿等固定物上，用毛巾、布條等保護(hù)手心，順繩滑下。
為確保孩子平安健康，確保家庭美滿幸福，我將盡力盡責(zé)做好孩子的監(jiān)督教育工作，認(rèn)真履行以上承諾。
此承諾書一式二份，一份學(xué)校留存，一份家長(zhǎng)留存。
家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）：
學(xué)生姓名： 年級(jí) 班
二〇XX年十一月十六日
監(jiān)護(hù)人安全承諾書2
我是你校 年級(jí)學(xué)生 監(jiān)護(hù)人。為加強(qiáng)對(duì)被監(jiān)護(hù)人校外安全教育和監(jiān)護(hù)，確保被監(jiān)護(hù)人人生安全，根據(jù)《未成年人保護(hù)法》、《民法通則》、《安徽省未成年人保護(hù)條例》 等有關(guān)法律法規(guī)的要求，我向?qū)W校鄭重承諾如下：
一、教育和監(jiān)護(hù)被監(jiān)護(hù)人提高交通安全意識(shí)，走路、騎車、乘車自覺(jué)遵守交通規(guī)則，不乘坐無(wú)牌、無(wú)證或報(bào)廢的車輛，不亂穿馬路，不爭(zhēng)道搶行，不追車扒車，不在馬路上嬉戲打鬧，培養(yǎng)文明交通行為習(xí)慣，嚴(yán)防交通事故發(fā)生。
二、教育和監(jiān)護(hù)被監(jiān)護(hù)人不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無(wú)監(jiān)護(hù)人或教師帶領(lǐng)下游泳；不到無(wú)安全實(shí)施、無(wú)救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的被監(jiān)護(hù)人不擅自下水施救，嚴(yán)防溺水事故發(fā)生。
三、教育和監(jiān)護(hù)被監(jiān)護(hù)人不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險(xiǎn)物品，不玩火、不玩電、不攀高或做危險(xiǎn)動(dòng)作。
四、教育和監(jiān)護(hù)被監(jiān)護(hù)人注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食，不在流動(dòng)攤點(diǎn)購(gòu)買食物。注意個(gè)人衛(wèi)生，防止傳染病侵襲。
被監(jiān)護(hù)人在你校讀書期間，校外安全由我全面負(fù)責(zé)，我一定切實(shí)履行以上承諾，如監(jiān)護(hù)不到位，所產(chǎn)生的一切后果自負(fù)。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人（簽名）：xx
20xx年xx月xx日
監(jiān)護(hù)人安全承諾書3
根據(jù)《未成年人保護(hù)法》規(guī)定及學(xué)校安全工作的相關(guān)要求，本人（監(jiān)護(hù)人）自愿配合學(xué)校做好孩子的安全教育與管理工作，自行加強(qiáng)對(duì)本人孩子的監(jiān)管。本人承諾，教育和確保本人的孩子做到下列幾點(diǎn)，以保障孩子健康成長(zhǎng):
一、不玩火，不違規(guī)燃放煙花爆竹，不獨(dú)自野外用火；到公共場(chǎng)所要辨別安全標(biāo)識(shí)，熟知消防通道；了解居家用電常識(shí)，會(huì)正確使用液化氣等廚房燃?xì)庠O(shè)備。
二、不乘坐報(bào)廢車、超載車輛、“摩的”和“三無(wú)”車輛，不騎車上路，不闖紅燈，不橫穿馬路，上、下車不擁擠。
三、不私自到河流、水庫(kù)、池塘、水井等危險(xiǎn)的水域邊玩耍；不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；更不準(zhǔn)私自下水游泳。
四、不結(jié)交不良團(tuán)伙，不攜帶任何管制刀具及手機(jī)、mp3等貴重物品進(jìn)入校園。
五、了解陰、雨、霧、臺(tái)風(fēng)等天氣預(yù)報(bào)，做到早預(yù)防、早防范、早排除。
六、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；不攜帶大額零花錢，不吃零食，不購(gòu)買小攤小販的“三無(wú)”食品；不暴飲暴食。
七、熟知父母的姓名、聯(lián)系方式及家庭住址；居家或外出不與陌生人交流不將家庭信息告訴陌生人；外出活動(dòng)前要告知家長(zhǎng)：同伴、內(nèi)容、歸時(shí)。
八、掌握學(xué)校作息時(shí)間和有關(guān)規(guī)定，不早到，及時(shí)接送。
九、遵守學(xué)校請(qǐng)假制度，有事或生病不能到校的，要書面請(qǐng)假或電話告知班主任；身體有特殊體質(zhì)的，應(yīng)及時(shí)書面告知班主任。
本承諾書一式兩份，學(xué)校、家長(zhǎng)個(gè)人各執(zhí)一份。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人（簽名）：xx
20xx年xx月xx日
監(jiān)護(hù)人安全承諾書4
為了減少學(xué)生意外傷害事故的發(fā)生，增強(qiáng)孩子的安全防范意識(shí)和自護(hù)自救能力，做到學(xué)校、家庭安全教育雙管齊下，確保孩子高高興興上學(xué)，平平安安回家，各位家長(zhǎng)（或其他監(jiān)護(hù)人）必須履行以下承諾：
1、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)自覺(jué)遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》等有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、督促子女自覺(jué)遵守學(xué)校作息時(shí)間，及時(shí)掌握孩子上學(xué)前、放學(xué)后的行為動(dòng)態(tài)，教育孩子不在上、放學(xué)的`路途中玩耍，不做危險(xiǎn)的游戲，更不許打架。否則責(zé)任由學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。
3、經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行交通、參加活動(dòng)、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，拒乘“三無(wú)”車輛，強(qiáng)化對(duì)子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。
4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時(shí)間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結(jié)伴外出活動(dòng)（如外出游泳、攀高、郊游、進(jìn)入“網(wǎng)吧”、夜不歸宿等），發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育，防止意外事故的發(fā)生。
5、禁止子女做有可能傷害自己或他人的游戲，制止子女?dāng)y帶易燃、易爆、易傷人及管制刀具入校，防止意外事故的發(fā)生。否則家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。
6、對(duì)子女夜不歸宿、曠課、逃課、打架等不良現(xiàn)象應(yīng)予以嚴(yán)肅批評(píng)指正，并加以管教。
7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時(shí)，應(yīng)及時(shí)與學(xué)校、公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系，共同維護(hù)其合法權(quán)益。
8、教育子女不得私自離校，子女因家里有事，提前或中途離校的，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)面向班主任提出申請(qǐng)或提出書面申請(qǐng)，經(jīng)班主任同意后方可離校，否則由家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人自負(fù)責(zé)任。
9、學(xué)生若患有先天性疾病或其他疾病、有特異體質(zhì)、容易產(chǎn)生病發(fā)癥等情況，應(yīng)及早告知校方（相關(guān)情況），以便給予一定照顧。否則由家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人自行負(fù)責(zé)。
10、學(xué)生在校行為具有潛在危險(xiǎn)性，校方已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽(tīng)勸阻、拒不改正，引發(fā)傷害事故的，家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)履行相應(yīng)職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
11、要求一至二年級(jí)學(xué)生家長(zhǎng)盡量接送孩子，三至六年級(jí)學(xué)生如果家庭離學(xué)校較遠(yuǎn)，也要接送，以保證孩子的路上安全。出現(xiàn)惡劣天氣時(shí)，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要親自將學(xué)生護(hù)送到校門口（學(xué)校指定的接送區(qū)域），保證其孩子上學(xué)及放學(xué)的人身安全。監(jiān)護(hù)人要對(duì)住校學(xué)生進(jìn)行安全教育，預(yù)防不測(cè)。
12、家長(zhǎng)應(yīng)督促子女遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)法律法規(guī)，尊重和服從學(xué)校的管理。子女在校外的一切安全由家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
13、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極主動(dòng)地與學(xué)校、老師經(jīng)常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。
以上承諾，我已經(jīng)詳細(xì)閱讀，并且保證做到。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人（簽名）：xx
20xx年xx月xx日
監(jiān)護(hù)人安全承諾書5
我是年級(jí)學(xué)生的家長(zhǎng)，根據(jù)《未成年人保護(hù)法》規(guī)定及學(xué)校安全工作的相關(guān)要求，本人（監(jiān)護(hù)人）自愿配合學(xué)校做好孩子的安全教育與管理工作，自行加強(qiáng)對(duì)本人孩子的監(jiān)管。本人承諾，教育和確保本人的孩子做到下列幾點(diǎn)，以保障孩子健康成長(zhǎng):
1、不玩火，不違規(guī)燃放煙花爆竹，不獨(dú)自野外用火；到公共場(chǎng)所要辨別安全標(biāo)識(shí)，熟知消防通道；了解居家用電常識(shí)，教育子女不在公路上玩�；蜃分鸫螋[，不追逐車輛；過(guò)交叉路口，要左右兼顧來(lái)往車輛，要靠右行走；未滿12周歲的學(xué)生不能騎車上下學(xué)，教育孩子時(shí)刻遵守道路交通規(guī)則。
2、不乘坐報(bào)廢車、超載車輛、“摩的”和“三無(wú)”車輛，不騎車上路，不闖紅燈，不橫穿馬路，上、下車不擁擠。用車接送自己子女時(shí)不搭載別家的孩子上下學(xué)。
3、不私自到河流、水庫(kù)、池塘、水井等危險(xiǎn)的水域邊玩耍；不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；更不準(zhǔn)私自下水游泳。
4、不結(jié)交不良團(tuán)伙，不攜帶任何管制刀具及手機(jī)、mp3等貴重物品進(jìn)入校園。
5、了解陰、雨、霧、臺(tái)風(fēng)等天氣預(yù)報(bào)，做到早預(yù)防、早防范、早排除。
6、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；不攜帶大額零花錢，不吃零食，不購(gòu)買小攤小販的“三無(wú)”食品；不暴飲暴食。
7、熟知父母的姓名、聯(lián)系方式及家庭住址；居家或外出不與陌生人交流，不將家庭信息告訴陌生人；外出活動(dòng)前要告知家長(zhǎng)。
8、嚴(yán)格要求子女遵守學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)放學(xué)，不早到，及時(shí)接送，避免上學(xué)太早引發(fā)意外事件的發(fā)生，教育子女放學(xué)后要直接回家，不在校外逗留、玩耍，以免家長(zhǎng)和學(xué)校老師擔(dān)心。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人（簽名）：xx
20xx年xx月xx日
監(jiān)護(hù)人安全承諾書6
為了加強(qiáng)對(duì)學(xué)生安全的教育和監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)家校之間學(xué)生安全監(jiān)管有效對(duì)接，切實(shí)保障學(xué)生人身安全，促進(jìn)學(xué)生身心健康發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定，根據(jù)《教育法》、《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及《學(xué)生傷害事故處理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，特制定此責(zé)任書。學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生是知識(shí)教育管理關(guān)系。學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)且行為并無(wú)不當(dāng)?shù)�，不承�?dān)法律和事故責(zé)任。請(qǐng)各位家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）切實(shí)承擔(dān)子女（被監(jiān)護(hù)人）的安全監(jiān)管責(zé)任，全力保障學(xué)生安全。
1、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)自覺(jué)遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》等有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、督促子女自覺(jué)遵守學(xué)校作息時(shí)間，教育孩子不在上、放學(xué)的路途中玩耍，不做危險(xiǎn)的游戲，更不許打架。
3、經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行交通、活動(dòng)、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，拒乘“三無(wú)”車輛，強(qiáng)化對(duì)子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。
4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時(shí)間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結(jié)伴外出活動(dòng)（如外出游泳、攀高、郊游、進(jìn)入“網(wǎng)吧”、夜不歸宿等），發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育，防止意外事故的發(fā)生。
5、禁止子女做有可能傷害自己或他人的游戲，制止子女?dāng)y帶易燃、易爆、易傷人及管制刀具入校，防止意外事故的發(fā)生。
6、對(duì)子女夜不歸宿、曠課、逃課、打架等不良現(xiàn)象應(yīng)予以嚴(yán)肅批評(píng)指正，并加以管教。
7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時(shí)，應(yīng)及時(shí)與學(xué)校、公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系，共同維護(hù)其合法權(quán)益。
8、教育子女不得私自離校，子女因家里有事，提前或中途離校的，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)面向班主任提出申請(qǐng)，經(jīng)班主任同意后方可離校。
9、學(xué)生若患有先天性疾病或其他疾病、有特異體質(zhì)、容易產(chǎn)生病發(fā)癥等情況，應(yīng)及早告知校方（相關(guān)情況），絕不隱瞞，以便學(xué)校給予一定照顧。
10、學(xué)生在校行為具有潛在危險(xiǎn)性，校方已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽(tīng)勸阻、拒不改正，引發(fā)傷害事故的，家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)履行相應(yīng)職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
11、家長(zhǎng)應(yīng)督促子女遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)法律法規(guī)，尊重和服從學(xué)校的管理。子女在校外的一切安全由家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)落實(shí)。
12、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極主動(dòng)地與學(xué)校、老師經(jīng)常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。
以上內(nèi)容，我已經(jīng)詳細(xì)閱讀，并承諾做到。
學(xué)生姓名（簽字）：___________監(jiān)護(hù)人（簽字）：________
XXXX中學(xué)
20xx年6月
監(jiān)護(hù)人安全承諾書7
我是你校學(xué)生 的家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人），教育和管理孩子，確保孩子安全是家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)盡的義務(wù)，作為家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人），我鄭重承諾將教育并監(jiān)督孩子做到如下幾點(diǎn)：
一、不私自到河流、水庫(kù)、池塘、水井等危險(xiǎn)的水域邊玩耍；不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；不私自下水游泳。
二、不乘坐報(bào)廢車、超載車和“三無(wú)”車輛，不騎車上路，不闖紅燈，不橫穿馬路，上、下車不擁擠。
三、不玩火，不違規(guī)燃放煙花爆竹，不獨(dú)自野外用火；到公共場(chǎng)所自覺(jué)辨別安全標(biāo)識(shí)，熟知消防通道；了解居家用電常識(shí)，正確使用液化氣等廚房燃?xì)庠O(shè)備。
四、不結(jié)交不良團(tuán)伙，不攜帶任何管制刀具及手機(jī)、mp3等貴重物品進(jìn)入校園。
五、了解陰、雨、霧、臺(tái)風(fēng)等天氣預(yù)報(bào)，做到早預(yù)防、早防范、早排除。
六、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；不攜帶大額零花錢，不吃零食，不購(gòu)買小攤小販的“三無(wú)”食品；不暴飲暴食。
七、熟知父母的姓名、聯(lián)系方式及家庭住址；居家或外出不與陌生人交流，不將家庭信息告訴陌生人；外出活動(dòng)前告知家長(zhǎng)：同伴、內(nèi)容和返回時(shí)間。
八、掌握學(xué)校作息時(shí)間和有關(guān)規(guī)定，不早到，不遲退，及時(shí)接送。
九、遵守學(xué)校請(qǐng)假制度，有事或生病不能到校時(shí)，書面請(qǐng)假或電話告知班主任；身體有特殊體質(zhì)的，及時(shí)書面告知班主任。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人（簽名）：xx
20xx年xx月xx日