關于學校安全承諾書范文匯編9篇
隨著社會一步步向前發展，用到承諾書的地方越來越多，承諾書由標題、啟語、正文、結語、署名、日期六部分組成。怎么寫承諾書才能避免踩雷呢？以下是小編收集整理的學校安全承諾書9篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學校安全承諾書 篇1
XXX：
我作為_________學校(學區)的法定代表人(實際控制人、經營主要負責人)，就做好本單位20xx至20xx年的安全生產工作做如下鄭重承諾：
一、牢固樹立科學發展、安全發展理念，增強“底線思維”、“紅線意識”，正確處理安全與發展的關系。切實落實法人主體責任，嚴格安全管理，努力做到不發生死亡事故，不造成重大財產損失。
二、堅決貫徹安全第一的方針，認真履行安全生產第一責任人責任，按規定設立安全生產管理機構，配備專職管理人員;每月至少主持召開一次安全生產專題會議，及時研究和解決本單位安全生產重要問題。
三、嚴格遵守安全生產法律法規，深化“三項制度”，建立健全學習安全管理規章制度，并認真落實。
四、強化重大危險源監管，按規定設置必要的防護設施，落實監管措施和監管責任。
五、健全隱患排查機制，督促各部門認真執行隱患排查治理制度，每月開展一次隱患排查治理專題調度會，對排查出的隱患做到“五落實”，年內消除重大安全隱患。
六、認真落實預防為主的要求，保證安全設施完好達標，保證學校安全經費投入。
七、嚴格落實職業健康有關規定，確保作業環境符合法律法規和行業標準要求，對接害職工提供必要防護措施，按規定進行體檢，建立健全《職業衛生檔案》和《職業健康監護檔案》，確保不發生職業病例。
八、落實安全培訓相關規定，完成年度培訓任務。特種崗位未經培訓不安排上崗。認真開展安全生產宣傳教育、典型事故警示教育活動。
九、按照有關規定和要求，制定和完善應急救援預案，配備必要的人員和裝備器材，每學期至少組織一次應急疏散演練。
十、承諾做好以下幾項重點工作：
1、建立健全學生集體活動安全管理制度，大型集體活動嚴格按照擬定計劃、制定預案、過細準備、動員教育、落實安全措施、認真總結改進的程序進行組織，確保學生的人身安全;
2、按要求配備消防設施和應急救援器材，確保消防設施和應急救援器材處于完好狀態;
3、每月對實驗室、校辦工廠、實習車間和學生宿舍、食堂等關鍵部位進行檢查，消除事故隱患;實驗室化學危險品要設專用安全柜存放，雙人雙鎖進行管理;學生宿舍設專人24小時值班，確保安全疏散通道暢通;
4、建立健全學校自有車輛及其駕駛人安全管理制度，加強對車輛駕駛人的安全教育，做好車輛的維護、保養和安全檢查工作;
5、嚴格對出租的商貿場地管理，每年簽訂一次安全協議，每半年組織一次承租方負責人安全教育培訓，每月進行一次用電、消防設備安全檢查，及時消除事故隱患。
十一、將承諾內容公開、公示，接受社會、安全監管部門及本企業員工監督。每年末，向上級主管行政部門進行安全述職，每半年向職代會進行一次安全述職。
不履行承諾條款，自愿接受失信懲戒措施的制裁和相關法律規定的上限處罰;發生責任安全事故本人自愿接受政府的相關處分。
承諾期限:20xx年1月1日至20xx年12月31日
承諾學校(學區)簽章： 法人代表簽字：
20xx年12 月 29 日
學校安全承諾書 篇2
區教育局（或 學區）：
為貫徹省政府《落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定》，我作為單位法定代表人，對本單位安全工作負全面責任，認真組織全體教職工學習《安全生產法》、《河北省安全生產條例》、《義務教育法》、《中小學幼兒園安全管理辦法》等法律、法規、規章、標準及有關規定，深入開展"法人代表安全生產雙百日承諾"活動，并鄭重承諾如下：
一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全以學校安全"三項制度"為主要內容的安全責任制和各項規章制度，并嚴格執行；按規定建立安全管理機構和配備安全管理人員，自覺接受區政府及安監部門的監督管理，把安全工作責任落實到部門和責任人。
二、廣泛深入開展對全體師生員工的安全教育和培訓。通過集中講座、開設安全教育課、課外宣傳、放假前和開學后集中教育等形式，廣泛開展對師生的消防教育、交通安全教育、飲食衛生教育、預防傳染病教育和社會治安教育等，組織食堂工作人員、學校醫務人員、保衛人員和學校安全管理人員學習安全管理知識，參加相關培訓。
三、實行警校共建，聘請公安、司法人員擔任法制副校長，定期對師生進行安全法制教育，落實法制副校長及學校周邊秩序及安全監督的"兩公示、一監督"制度，積極配合有關部門開展校園及周邊秩序整治。
四、加強學校食堂管理，增加投入改善食堂設施，確保學校食堂達到c 級以上標準，確保不發生師生集體食物中毒事件。
五、按規定配備消防設施、設備（滅火器、應急照明燈、緊急疏散標志等），各種消防標志齊全并符合要求，疏散通道暢通；宿舍管理人員做到"四懂四會",能夠果斷、正確地處置各種突發事件。
六、制定學校安全事故應急預案，組織師生開展消防、應急疏散、緊急救護等演練活動，對易發事故的重點部位及設施進行有效監測，建立學校安全巡回檢查制度。
如違反上述承諾，接受相應的行政處罰，并承擔相應的法律責任。
承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：
年 月 日
學校安全承諾書 篇3
為了加強對住校生的管理，提高住校生安全紀律意識，有利于住校生在校愉快的學習，保護人、財、物的安全，根據學校實際情況，特對全體住校生進行以下安全紀律教育，請全體住校同學遵照執行。
一、嚴守學校紀律，不私自出校門，外出必須向班主任及管理者請假。學生應按學校及宿舍管理人員指定的宿舍和床位住宿，不得擅自調換。
二、學生要自覺愛護宿舍的公共財產，節約用水用電，正確使用自來水龍頭，離開寢室關掉電燈及門窗，人為損壞或丟失財物要照價賠償，如分不清責任，其賠償費用由宿舍全體人員分擔。
三、必須嚴格遵守作息時間，按時起床，按時回寢室就寢。不準在宿舍內大聲喧嘩或做有礙他人學習和休息的事情。夜間熄燈后嚴禁點燃蠟燭、油燈等，不帶火源入宿舍，不聽勸告者，進行紀律處分。
四、學生宿舍每晚熄燈后加閂宿舍前、后大門，關大門后無特殊情況一律不再出入寢室，不從宿舍內往外拋東西;不從高處往下跳;夜間要注意上下床安全。
五、宿舍要經常保持清潔，每天打掃衛生，整理好被褥及生活用品，做到整潔衛生。要維持室內、室外衛生，不準隨地吐痰，不準亂扔果皮、紙屑、雜物和亂潑水，不得弄污墻壁和門窗。
六、時刻注意交通安全、食品衛生安全、校內活動安全、路滑時注意行走安全、周邊環境安全，不做不安全的一切游戲和活動，身體有病要向老師報告及時就醫或。不準私拉亂接電線及插頭，禁止在宿舍燃火。
七、嚴禁學生酗酒、吸煙，嚴禁寢室內存放鐵棒、管制刀具等，嚴禁個人或與同學私自下河堰洗澡，違者按有關校紀進行處理。
八、任何人不得帶外人到學生宿舍留宿。嚴禁亂串寢室或到其它寢室亂拿東西，男女學生不準互串宿舍。
九、學生離開宿舍要關好門窗，上好鎖。注意保管好自己的物品，貴重錢物隨身攜帶或寄存在班主任老師處。
十、周五下午放學后要直接回家，注意安全，周五和周六學生一律不得私自在校食宿。周末要在家里與家長溝通并適當幫助做家務勞動，沒經過家長的同意不能到它處玩耍，周日下午5：30到校，不得提前和推后到校。
十一、同學之間要相互團結，互相禮讓，不要發生糾紛，不與社會閑雜人員玩耍，有什么不和諧或受人欺侮的情況要及時報告老師處理，不準私自了結，更不允許糾集校外人員到校打架斗毆。
全體住宿學生要自覺遵守本規定，并互相監督執行，凡因違反上述規定而造成安全事故，一律責任自負，如使公共財產、個人財物受到損壞的，除賠償全部損失外，并要視其情節輕重給予校紀處分或追究相關責任！
承諾人：
日期：
學校安全承諾書 篇4
為進一步加強校園文化建設，規范學生行為、教育全校學生牢固樹立“關注安全，珍惜生命”的安全意識，經學校研究決定，特制定本承諾書，請全校同學共同遵照執行，履行承諾。
一、學生一般行為安全公約
學生一般行為安全包括上學和放學途中的交通安全，教學大樓內的行為安全、校園內行為安全等。學生應承諾做到：
1．上學、放學路上要遵守交通規則，注意交通安全，切忌心急趕路而忽視安全。
2．校外騎自行車不要并排講話行駛，不要過快或過多超車。校內任何場所都嚴禁騎車，嚴禁騎摩托車上學。
3．進出校門或過馬路時，要先左看，后右看，安全通過，不在非人行線道路上橫穿馬路。
4．進出教室、上下樓梯、出入人群擁擠場合時不爭先恐后，不嬉戲打鬧。
5．課間舉止要文明，在走廊、樓梯上人員不過于集中、不做游戲，不在校內急速奔跑、嚴禁帶銳器到校。
6．不在教室內私裝電器或使用充電器、應急燈，不得自行修理或拆裝或使用日光燈、電器插座、電風扇等電器設備。
7．教室內門窗、開關、插座要有專人保管，定期檢查，發現問題及時報告。
8．在教學樓走廊上行走，要當心教室靠走廊一側窗戶碰頭。
9．打掃教室衛生時不爬高擦窗、擦日光燈或電扇，嚴禁擦鋁合金窗。
10不在校園內追逐、嬉鬧，下雨天行走要注意路滑。在危險場合不無故逞能，比摸高、比跳遠，比力氣，比膽子等。
11．不做危險游戲，如扳手、推手、摔跤、比跳樓梯等，嚴禁對他人搞惡作劇。
12．不準在校園內玩火，不準亂擲磚塊或鐵塊等重。
13．進出校園食堂、禮堂、大操場等公共場所不擁擠，有序進出。
14．學生生病時，未經家長、醫生許可，不能擅自買藥和配藥，更不能隨意服藥。
15．嚴禁爬圍墻、爬門、爬假山、爬樹等攀高動作。
16．午間就餐要文明，嚴禁飛奔、擁擠，注意飲食衛生，不到衛生條件差的飲食店用餐，不吃過期、變質等不衛生食品。
17．站立、就座、行走、跑動以及進行其他各種活動，要注意觀察周圍場地，所用器材等情況，注意自身動作、行為是否正確和安全，是否影響或危及他人。
18．校園內禁止點火焚燒樹葉或雜物，禁止燃放鞭炮。
19．夏季不得私自下河游泳。
二、學生特殊場合行為安全公約。
學生特殊場合行為安全，包括學生在進行化學實驗、物理實驗、生物實驗以及計算機應用操作過程中的行為安全，包括學生在各種體育活動中的行為安全。
㈠實驗行為安全公約
1．未經教師同意，學生不得隨便進入實驗室。
2．學生必須在教師指導或提示下，按正確的操作步驟和安全須知進行規定的有關實驗，不得隨意更改實驗內容；嚴禁單憑興趣，任意亂做實驗，防止發生事故。
3．對易燃、易爆的物品或試劑要小心使用，必須爭得教師同意，在明確了操作要領后，方可進行相應實驗。嚴禁擅自取用危險品或操作危險實驗。
4．愛護實驗室一切設施，珍惜實驗室的儀器及藥品，不隨便多取藥品，不得將儀器、器材作它用，保證實驗正常開展。
承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：
年 月 日
學校安全承諾書 篇5
一、學生承諾做到：
1、在校園內自覺遵守學校的各項安全制度，不違反校園的各種安全規定、公約，不做任何有損集體、他人和自己安全的事。
2、在校期間，未經班主任和相關管理部門許可，不私自外出;有時確需離校外出時，要自覺辦理請假手續。
3、在校期間保證做到不違反《消防法》的有關規定，保證不在學校內玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、做飯、燃放鞭炮等違犯安全規定的事。
4、保證不在校園內私自藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，易燃易爆、有毒有害物品。保證不打架斗毆，保證不建立或參入任何幫派體系，保證不幫他人尋仇斗毆。
5、保證不私自或結伴下河游泳。
6、我保證不翻越圍墻、不在陽臺扶手圍欄上坐、站、玩、嬉戲，不做任何有可能導致生命危險的事。
7、我保證不在學校外租房居住或夜不歸宿，保證按時回宿舍就寢。在宿舍睡覺時插好宿舍門，離開時鎖好房門，拒絕陌生人進入宿舍，謹防不法分子以各種方式進行盜竊和詐騙或對學生進行不法侵害，遇到危險情況及時向老師報告。我保證不在校園內外賭博。
8、我保證遵守交通法規，行車或行走靠右，不搶道、占道，不在公路上嬉戲打鬧，不騎摩托車和無閘自行車，騎自行車不帶人，不雙丟把或單丟把，不互相追逐，不乘坐三輪車等非客運車輛。
9、不吃霉爛、過期、變質食品，不酗酒、不抽煙，不喝有害身體健康的飲料。
二、本承諾書有效期從學生簽字之日起至畢業離校之日止，若違反規定而造成的各種安全事故，本人負全責。
學生(簽字)：
學校學生安全承諾書范文3
為了孩子能健康成長，平安生活，我們將積極配合學校各項工作，遵守學校制定的一系列安全制度，我們承諾：
一、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規的要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。
二、加強對孩子進行安全教育，教會他們一些自我防范、自我保護的知識和本領。積極配合學校對孩子進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。
三、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率，創造良好的家庭環境，關心孩子的身心健康，做合格家長。教育孩子嚴格遵守學校的規章制度。子女不在教學區內追逐嬉鬧，避免造成意外傷害;不攜帶點火用具、爆竹等易燃、易爆物品、不攜帶管制刀具或其他危險性物品進入校園，注意用電安全，不得私拉電線、安裝插座，消除火災隱患。
四、教育孩子遵守學校作息時間，不早到、不遲到。嚴格按照學校通知的'最新作息時間送接孩子上、下學，預防無監管情況下的安全隱患。
五、加強對孩子的校外管理，(星期天、節假日及學生不在學校的時間)不讓孩子進入不安全場所和不宜進入的場所。發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告公安機關。教育孩子不在上學往返路途中逗留、玩耍，有事要請假;絕不允許沉溺網吧、游戲機室;不到危險水域游泳;如果孩子有特異體質或患有特定疾病，事先如實告訴孩子班主任，便于予以照顧。
六、教育孩子學習并遵守交通法規，保證孩子不騎自行車，上下學時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標準與規定的社會車輛。增強孩子遵守交通法規意識。
七、引導孩子養成良好飲食衛生習慣，預防疾病發生。教育孩子保持良好的個人衛生，保證不喝生水，不吃腐爛水果以及變質食品等，不購買、不飲食零食，養成良好習慣，做到“勤洗手，喝開水”，預防疾病或中毒現象發生。
八、為了維護學校正常的教學秩序及校內安全，我們將嚴格遵守學校安全管理制度，未經允許不進入校園。接送孩子在校門外兩側等候，為方便孩子出入，不將車輛停入學校門口主干道;若特殊情況需進入校園，經門衛與相關教師通話，證實后履行進出校園登記手續進入校園。孩子因病因事不能到校及時和班主任取得聯系，給孩子請假。
九、及時掌握孩子的思想動態和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現象嚴加管束。積極主動地與學校、老師保持聯系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。
xxx
20xx年x月x日
學校安全承諾書 篇6
（校方留底）
安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。
一、遵守學校規定，維護校園安全，建設和諧校園。
1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。
2、不在學校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。
3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩耍活動；
4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。
5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座；有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。
6、體育活動、實訓課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。
7、不在學校園內騎自行車；不騎摩托車上學。
8、佩帶校牌出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。
二、遵守交通法規，維護社會秩序。
9、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。
10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在學校園周圍閑逛、滋事。
11、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進入學校宿舍。
12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、吸煙。
13、頂崗實習期間嚴格遵守學校和企業相關的安全制度和條例。
三、珍惜生命，不做危險的事。
14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。
16、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。
17、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情。
18、堅決做到：拒絕毒藥，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。
上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。
承諾人： 班級： 班主任老師簽名： 家長簽名：
年 月 日
學校安全承諾書 篇7
寢室文明安全承諾書寢室是學生校園生活的驛站，是大家溫馨的家園。我校一直特別重視寢室安全用電問題，特別是夏季來臨，進入了火災和疾病的多發季節，為了保障大家的生命和財產安全，切實做好寢室安全工作，汽營1201班全體學生簽訂建設安全文明寢室承諾書，齊心協力建設安全、衛生、健康、和諧、積極向上的文明寢室。
在此我承諾，我堅決做到：
一、不使用電吹風、熱得快、電飯鍋、電水壺、電熱毯、電熱水袋等大功率危險電器，及時制止其他同學使用類似威脅大家安全的電器，杜絕使用違章電器。
二、不在宿舍內私接電源和改動電線線路，離開宿舍前切斷所有電源，拔掉所有電源插頭;電源接線板不要放在紙箱、易燃物品上面;衣物、報紙等易燃物不要堆放在插板上;電源不與床架等金屬物相接觸。
三、不得在室內使用蠟燭、打火機等明火，不得焚燒信件、雜物。
四、在宿舍內不吸煙，不隨意亂扔煙頭，尤其注意不要把未熄滅的煙頭扔到垃圾桶內。
五、留意宿舍樓內的消防器材放置地點及使用方法，熟悉樓道內的安全疏散通道。
六、保持寢室地面、門窗干凈衛生;寢室物件擺放整齊有序;室內清新無異味。
七、在寢室言行舉止文明禮貌;不、不酗酒、不通宵上網、不沉溺于網絡游戲;按時作息，不影響他人;不留宿他人，不夜不歸宿。
八、室友間互助互愛，相互團結，一同營造良好的生活氛圍。
九、多學習，多交流，多開展文明活動，營造積極向上的學習氛圍。
我堅決執行寢室文明、安全承諾書之條約，如有違反，甘受校紀校規嚴肅處理，絕無求請講理之說.(處理方法參照《學生手冊》)
承諾人簽名：
日期：
學校安全承諾書 篇8
為進一步加強學校消防安全管理工作，更好地遵守相關消防法律、法規、規章和技術標準，特鄭重做出如下承諾：
一、建立健全學校消防安全組織網絡。完善消防安全各項規章制度，按照省《學校消防安全管理》的要求，本單位的消防安全責任人和消防安全管理人，履行消防安全義務，落實各項防火安全職責和措施。
二、進一步加強消防宣傳和教育。深入推進消防教育進課堂，做到課時、教材和師資“三落實”，確保學生受教育率達到100%，努力提高學生消防意識及自護自救能力。
三、全面排查治理學校的消防安全隱患。努力做到“七個立即”。即：
1。封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的，立即改正；
2。宿舍和教室等公共區域外窗安裝影響人員逃生和應急救援金屬護欄的，立即拆除；
3。違章使用液化氣等易燃易爆危險品和電爐等大功率電器的，立即清除；
4。違章使用電器、私拉亂接電氣線路的，立即整改；
5。疏散指示標志、應急照明和事故廣播損壞的，立即修復；
6。消火栓、滅火器具失效及自動滅火、自動報警系統損壞的，立即修復；
7。出租校舍給外單位經營，消防安全設施不落實的，立即停止出租。
以上系我校做出的保證，我校將信守承諾，若有違反上述保證內容，我校將承擔《中華人民共和國消防法》等消防法規規定的相關法律責任。
單位名稱（公章）：xxx
主要負責人簽名：xxx
20xx年x月xx日
學校安全承諾書 篇9
年級： 選學科目： 學生姓名：
為了使眾家長的孩子在學校健康快樂的學習，學校堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為了確保學生在校學習期間的人身安全，結合我校實際，為此，學校與家長簽訂“學生安全協議書”，具體協議如下：
1、學生在校期間應服從學校安排，不得未經允許擅自離校，如有特殊情況，離校時學生需同家長取得聯系，并得到允許后才能夠離開學校，如有意外，由學生本人承擔全部責任。
2、學生在放學后不得進行具有危險性的活動，如游泳、攀巖、涉水、探險等，如因此而造成任何人身意外，由學生本人承擔全部責任。
3、同學之間應該互幫互助，和睦相處，不可與其他同學發生爭執、打架、斗毆等違規行為，如違規一次，學校會給予警告，并及時告示家長。如再有犯，學校會進行勸退。
4、學生每天應該準時到校，如有特殊情況需向學校負責人請假，不得擅自曠課，早退，確保學生安全。上課期間學生應遵守課堂紀律。
5、學生在校期間如發生突發狀況，如突發疾病等，學校會立即與學生家長取得聯系，共同解決。（這個地方不好，大家想一下怎么改下，盡量不要往自己身上攬責任）
如已經閱讀完畢，請學生監護人簽字確認。經監護人簽字，視為已經閱讀并同意以上協議并已了解了學校的注意事項。此協議書自正式開課起生效，有效期至停課。
學校負責人簽字：
學生監護人簽字：
二〇XX年X月X日
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