【精華】安全承諾書匯編10篇

　　在生活中，承諾書應用范圍愈來愈廣泛，承諾書具有完全自愿的特點。相信許多人會覺得承諾書很難寫吧，以下是小編為大家收集的安全承諾書10篇，希望能夠幫助到大家。

安全承諾書 篇1

　　為了進一步加強醫院管理，使全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”救死扶傷，全心全意為人民服務的思想，強化質量意識、優質服務意識、醫療安全意識，職業風險意識，消除醫療安全隱患，杜絕醫療事故、提高醫療質量、改善服務質量、保證醫療安全。根據《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》及《醫院管理年活動實施方案及檢查細則》，結合我院院科兩級管理體系的相關文件規定，特制定醫療質量、醫療安全、優質服務承諾書。具體內容如下：

　　一、以科室為單位，科主任作為醫療安全第一責任人，要切實履行自己的職責，要建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度，嚴格按照醫院的總體要求做好本科室的質量管理工作。凡因違反規定導致事故、糾紛發生者，當事人應承擔全部責任。

　　二、要加強各項規章制度的落實，特別是核心制度的落實。對于不能嚴格遵照執行的人員要下崗培訓，對于延誤病人的搶救及治療時機，造成醫療事故、糾紛的責任人按照相關規定嚴肅處理，追究其所在科室負責人的連帶責任。

　　三、醫務人員要嚴格遵守法律，法規和技術操作規范，嚴格履行首診負責制，詳細詢問病史，認真檢查病人，科學制定診療及護理方案，嚴密觀察病情變化，如實向病人及家屬告知并嚴守患者隱私，在實行醫療、預防、保健措施和簽署有關醫學證明文件前，必須親自診查、調查、并按照規定及時填寫醫學文件，不得隱匿、偽造，銷毀醫學文件及有關資料，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

　　四、各級醫務人員必須以科學的態度從事執業活動，做到科學診斷、合理治療，堅持應檢必檢、合理施治的原則。

　　五、必須嚴格按照我院20xx年版《病歷書寫指南》的要求書寫門急診及住院病歷，書寫內容要真實完整、準確無誤，分析科學有序、記錄及時清楚。對于單病種、優勢病種及重點病種病歷必須按照要求書寫中西醫結合病歷（病歷中一定要有中醫內容，上級醫生查房記錄中一定要

　　體現中醫診療指導內容）。積極開展臨床路徑的試點工作，貫徹落實我院的臨床路徑實施方案，認真書寫臨床路徑表格。科主任、質控員要嚴格把關，不允許有嚴重缺陷的病歷出科。

　　六、適時進行醫患溝通，嚴格落實醫患溝通制度。每次溝通都應在病歷中詳細記錄（內容包括溝通的時間、地點，參加的醫護人員、病人及家屬姓名，溝通的具體內容，溝通的結果），并要求病人及家屬簽署意見和醫患雙方簽名；在進行醫患溝通時，應當盡可能使用病人及家屬易于接受的方式和理解的語言。違規追究當事人的全部責任。

　　七、堅決貫徹執行會診制度。凡遇疑難、重、危及診斷不明病例，一律及時請院外會診，會診要及早申請。急診會診必須隨叫隨到，任何人不得以任何理由推拖。門（急）診搶救必須按照門（急）診搶救流程執行，病人在門診就診或在醫技科室進行檢查或待診、待查時，如果病情出現變化，病情加重或突發意外（如呼吸心跳驟停），應就地搶救，

　　并及時通知急診科及相關科室迅速參加搶救，在病情允許情況下由醫護人員陪同立即護送至急診科進一步治療觀察；需住院者應在病情平穩后由醫護人員陪同護送至綜合ICU病房或相關科室病房；科室不得以任何理由拒收病人，同時上報醫務科、門診辦等相關部門。急危重病人入院后，接診醫師應立即進行救治，必須在5分鐘內給予處置、建立靜脈通路，并迅速報告上級醫師，主治醫師或（和）科主任必須立即查看病人，指導搶救治療工作。

　　八、加強圍手術期病人的管理，認真落實手術分級管理制度和手術安全核查制度，認真完成術前、術中、術后的手術安全核查和手術風險評估，從填寫手術通知單開始，做好手術病人身份識別和手術部位識別雙重檢查，特別對昏迷病人、急危重病人、老年人和兒童要實施腕帶管理。加強手術病人體位安全的管理，防止因體位不當造成病人的二次損傷。手術中切除的組織、器官應予病人家屬查看后提送病理檢查，并做好交接登記。

　　九、凡科室開展新業務、新技術和重大手術，必須按規定由科主任簽字報送醫務科、主管院長，批準后方可實施；如緊急手術病人，在無家屬及關系人等特殊情況下，應向科主任、醫務科和總值班報告，經授權人批準后實施手術，但術前談話內容要詳細、全面，各種并發癥及危險因素要交待清楚，并履行簽字手續；術中需更改術式，須向科主任請示，并再次向病人家屬告知、說明，必須履行簽字手續。

　　十、認真貫徹落實查對制度。醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各種報告應按相關規定認真查對，保證準確無誤，確保病人的安全；藥劑人員在藥品調劑時，應認真執行“四查十對”制度；護理人員要作好“三查十對”，及時巡視病房，認真觀察病情，準確地向醫師反映病人的病情變化，特別在搶救病人時，執行醫生口頭醫囑時，護士一定要復述一遍，確認無誤后執行，并保留搶救時所有藥品的空瓶，在搶救結束核對登記后方可銷毀。違規者由當事人負全部責任。

　　按照分級護理制度為患者提供護理措施。按要求及時巡視，觀察病情變化，第一時間通知醫生，遵醫囑給予治療措施。強調患者活動范圍，重危護理患者不可離床活動；一級護理患者可在病室內活動；二、三級護理患者可在病區內活動。

　　十一、科室必須加強進修、實習人員的管理，進修、實習人員必須按照相關規定的要求在帶教老師的親自指導下書寫醫療文件、參加手術和各項診療操作，帶教老師不得隨意讓進修、實習人員代替值班，違規追究責任人全部責任。科室對新上崗人員應抓好繼續學習、業務培訓及管理工作，確能單獨勝任工作時，由所在科室提出申請，經醫務科批準后方能單獨值班，違規者除追究當事人的直接責任外，上級醫師和科主任要負主要責任。

　　十二、各科室應對搶救設備、器械和藥品做到專人保管，經常檢查，及時維修，并做好記錄，確保搶救病人的需要。因搶救器械、藥品等搶救物品不到位而引起事故、糾紛，由當事人負全部責任。

　　十三、醫患糾紛一經發生，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，封存病歷（任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失），不得掩蓋或隱瞞，并及時上報醫務科。對其它科室或人員發生的糾紛，不得將真相隨意、過早泄露給病人及家屬，以避免糾紛擴大、復雜化，違者視情節輕重追究當事人的責任。

　　十四、全院各類工作人員要互相支持，團結協助，不相互拆臺，更不能在醫患之間拔弄是非，更不能將相互之間的不同意見或矛盾暴露在病人及家屬面前。否則，因此引發的糾紛，視情節及后果對當事人給予檢查、停職、行政處分等處理。

　　十五、病歷中相關文件完成人員權限及時限：

　�。�1）門（急）診病歷記錄，就診時完成；（2）入院記錄，病人入院后24小時內完成；（3）首次病程記錄，病人入院8小時內完成；（4）病程記錄，病危每天至少記錄1次；病重至少2天記錄1次；病情穩定至少3天記錄1次；（5）主治醫師首次查房記錄，病人入院24小時內完成；（6）接班記錄，接班后8小時內完成；（7）轉出記錄，轉出科室前完成（緊急情況除外）；（8）轉入記錄，轉入后24小時內完成；

　�。�9）階段小結，每月至少1次；（10）術前小結、術前討論，由經治醫術前完成；（11）手術記錄，術后24小時內由術者完成，特殊情況下由一助完成術者審簽；（12）麻醉術前、術后訪視記錄，麻醉術前、術后完成；（13）術后首次病程記錄，術后由術者或一助即時完成；（14）術后3日病程記錄，每日至少一次，要有術者或上級醫師查房記錄；（15）有創操作記錄，操作完成后即時完成；（16）會診記錄，常規48小時內完成，急會診10分鐘到場，即時完成；（17）疑難病例討論記錄，由經治醫即時完成，上級醫師審簽；（18）出院（死亡）記錄，病人出院（死亡）后24小時內完成；（19）死亡病例討論記錄，病人死亡一周內完成；（20）搶救時口頭醫囑，搶救結束后即刻據實補充記錄；（21）搶救記錄，搶救結束后6小時內據實補充記錄；（22）手術安全核查記錄，麻醉實施前、手術開始前和病人離室前完成。

　　按照上述要求職能科室將不定期的對臨床科室進行檢查，檢查結果將實時納入醫院績效考核中。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書自簽字日起生效�？浦魅闻c院長簽字，個人與科室簽字，以示負責。

　　本責任書自簽字之日起生效，有效期為3年。

　　院 長： 科室：

　　科主任： 護士長：

　　副主任：

　　醫 生： 護 士：

安全承諾書 篇2

　　作為從事電力行業的一名員工，我深刻認識到了電力生產電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉機械多、特種作業多，勞動條件和環境相當復雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉化為人身事故。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：

　　1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責。

　　2、自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、遵守交通安全管理的各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。

　　4、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　5、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

　　6、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

　　7、支持公司質安部和上級安監部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

　　8、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　10、積極參與公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣

　　和安全價值觀。

安全承諾書 篇3

　　我公司認真貫徹執行國家、省、市關于安全生產的法律、法規、標準和 政策，建立健全安全生產責任制，積極以“安全生產無事故”為安全管理目標，努力監督檢查我公司安全生產工作，徹底杜絕安全生產事故的發生，現鄭重承諾：

　　一、在20xx年度的建筑施工生產活動中，我公司未發生任何安全生產事故。

　　二、嚴格圍繞以“安全生產無事故”為安全管理目標，開展監督檢查工作。

　　三、嚴格執行安全生產有關法律、法規、規章、制度。深入貫徹落實我公司下發的各項文件、制度。

　　四、嚴查各類隱患問題，嚴格監督隱患整改全過程，嚴肅查處各類三違現象，堅決做到“有患必整、有違必罰、絕不手軟”。

　　五、堅持學習培訓制度，認真學習建筑相關安全知識，努力提高自身業務素質。

　　六、絕不貪圖小恩小惠，堅決做到“不卡、不拿、不要”，秉公處理各類隱患與三違行為。

　　如以上承諾不實或有違反，我公司自愿接受相關處罰決定。

　　承諾人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

安全承諾書 篇4

　　我鄭重宣誓：本人作為工程的安全生產領導小組的一員，保證安全生產是我的崇高職責，自愿履行安全職責，在“平安工地”建設，“安全生產月”活動中嚴格履行以下職責和義務：

　　一、遵規守法，齊抓共管。

　　二、認真策劃安全月活動，深入開展安全隱患的落實工作，隱患不除，難保安全。

　　三、安全經費專款專用，絕不挪為它用。

　　四、全面提升安全標準化，嚴格履行安全職責，落實安全生產責任制，

　　五、“安全月活動”與“平安工地”建設緊密結合，努力實現“科學發展、安全發展”。

　　六、發現生產安全事故時，及時報告，并積極參加救援搶險時服從指揮。

　　七、切實做好自身安全防護工作，注意車輛行駛交通安全。

　　以上各條自己保證認真履行，如在工作生產中嚴重違反安全生產相關規定，本人將自愿接受處罰，承擔相應的責任。

承諾人：xxx

承諾日期：xxx

安全承諾書 篇5

　　作為家庭的一員，我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎，事故是痛苦的根源；作為公司的一名員工，我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是公司的一分子，安全不僅僅是我的權利，更加是我對企業應盡的義務；作為從事電力行業的一名員工，我深刻認識到了電力生產電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉機械多、特種作業多，勞動條件和環境相當復雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉化為人身事故。 因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：

　　1、 履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責。

　　2、 自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、 遵守交通安全管理的各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。

　　4、 遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　5、 日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

　　6、 自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

　　7、 支持公司質安部和上級安監部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

　　8、 主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、 積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　10、 積極參與公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣和安全價值觀。

安全承諾書 篇6

　　為了加強公司的安全生產管理，有效控制各類事故的發生，減少人員傷亡和財產損失，本著“關愛員工健康”的安全管理方針，實現公司安全生產管理目標。使員工在工作中做到遵章守法、規范操作，達到人人參與安全的目的，特簽訂本承諾書。

　　一、安全生產管理目標

　　1、公司“六無一控”安全管理目標

　　(1)、無重大責任火災事故

　　(2)、無重大因公傷亡事故

　　(3)、無重大責任設備事故;

　　(4)、無重大甲方責任交通事故

　　(5)、無重大責任被盜、被騙責任案件

　　(6)、無隱瞞不報或謊報事故的行為

　　(7)、工傷事故率控制在2‰

　　2、安全隱患整改率達到100%

　　3、完成“安全生產標準化”二級達標工作

　　3、基本建立安全文化體系

　　二、員工承諾

　　1、上崗前，自覺接受單位：新入廠員工三級安全教育、安全生產紀律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產操作規程”、及各項安全職責、治安管理規定和各項規章制度的教育。

　　2、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。

　　3、自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　4、增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　5、自覺遵守消防管理的.各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　6、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律;為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　7、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或工區負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　8、積極參加各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，自覺遵守，如有違反，愿承擔責任。

　　承諾書自簽字日起生效。

　　承 諾 人 (簽字)： 年 月 日

　　部門負責人 (簽字)： 年 月 日

安全承諾書 篇7

　　為營造一個安全穩定的環境，全面貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“一切事故都是可防可控”的理念，根據《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》（國家安監總局令第58號），堅決防止煤礦安全生產事故的發生，確保安全生產，我特向社會公開承諾：

　　一、保證我礦生產（建設）手續齊全，杜絕手續不全或者證照失效非法生產。

　　二、保證我礦在批準區域正規開采，杜絕超層越界或者巷道式采煤、空頂作業。

　　三、確保礦井通風系統可靠，杜絕無風、微風、循環風冒險作業。 四、做到瓦斯抽采達標，防突措施到位，監控系統有效，瓦斯超限立即撤人，杜絕違規作業。

　　五、落實井下探放水規定，杜絕開采防隔水煤柱。

　　六、保證井下機電和所有提升設備完好，杜絕非阻燃、非防爆設備違規入井。

　　七、堅持礦領導下井帶班，確保員工培訓合格、持證上崗，杜絕違章指揮。

　　以上承諾，愿意接受社會各界監督，若未兌現承諾，愿意接受相關法律法規及規定的處罰，直至關閉煤礦。

　　承諾單位（蓋章）：

　　承諾人簽字：

　　年 月 日

安全承諾書 篇8

　　作為煤礦的一員，我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎，事故是痛苦的根源;作為煤礦的一名員工，我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是煤礦的一份子，安全不僅僅是我的權利，更加是我對企業應盡的義務。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：

　　1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為自己安全負責。

　　2、自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞保防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、遵守煤礦安全管理的各項法律、規章、制度、規定，按章操作，不違章作業，積極學習煤礦逃生知識，熟悉自救器的使用方法和逃生線路。

　　4、積極參加安全學習，遵守學習會場紀律，不遲到，不早退，做好學習記錄，增強安全意識，提高安全操作技能，干標準活、干放心活，做到身邊“無三違、無隱患、無事故”。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

安全承諾書 篇9

　　為了積極配合學校開展文明、安全校園的建設，保證在學校住宿期間能夠安心學習，安全生活，確保自己的身心健康、快樂成長，我向學校莊重承諾：

　　1、按時作息，休息時間不講話，不走動，不沖洗，不做影響他人休息的事，自覺養成良好的作息習慣。

　　2、不吸煙喝酒、不偷盜、不帶管制刀具進入宿舍。

　　3、講究衛生，不隨便大小便，不隨地吐痰、扔垃圾；當好值日生。

　　4、不在宿舍內玩火、點蠟燭，不做（玩）危險游戲。

　　5、愛護宿舍內的設施，不亂拉亂接電線，嚴防觸電。

　　6、保護好自己的物品，貴重物品不帶進宿舍，嚴防丟失。

　　7、講究團結，與同學發生矛盾要保持克制，自己處理不好的問題及時報告老師，由學校協調處理，不打架斗毆。

　　8、不翻越圍墻，不在宿舍內追逐打鬧、大聲喧嘩。

　　9、住宿期間不私自外出，不留宿他人；上課時間不在宿舍逗留，周末及放假時要及時回家。

　　10、認真學習安全自救知識，不斷提高自我防范、自我保護能力。

　　11、住宿生要珍惜學校提供的有限住宿條件，抓住時間進行讀書學習、鍛煉身體，努力提高自身的綜合素質。

　　注：本承諾書一式兩份，自雙方簽字起至九年級畢業終止。

　　上述承諾，我一定做到，否則，責任自負，請老師監督！

　　班 級：____________班主任 ：________________

　　承諾人：____________ 家 長 ：____________（簽名）

　　20xx年3月15日

安全承諾書 篇10

　　為了加強學生的教育管理工作，保證周末回家學生在離校、返校期間的安全，結合目前形式的具體情況，特簽訂以下安全協議。

　　1、學生在離校之前，老師負責對學生進行安全教育，督促學生遵守各項規章制度和國家法規。

　　2、學生周末在校外的安全由學生家長負責。學生在離校期間，應當嚴格遵守國家法規、學校規定的政治安全和自身的人身安全，不得參加任何破壞國家安全和損壞國家利益的活動，不得參與、參加任何形式的非法、迷信及宗教活動，如有發生，班主任將對當事人嚴肅處理，所造成的一切后果由學生自己承擔，校方不承擔任何責任。

　　3、學生在離校后的居住期間，應當確保自身的安全，在離校、返校途中、或在家里出入娛樂場所、社會及社交活動等所造成的一切身體傷害和經濟損失，校方不承擔責任，由學生自己承擔。

　　4、學生在校外造成的意外傷害(如交通事故等)，根據相關法律規定由學生本人和肇事者負責。

　　5、因不可抗拒因素(如自然災害、地震等)造成學生的人身傷害，由學生負責。

　　6、學生必須按時返校、上課及參加學校組織的各類活動，如學生未能按時返校，不僅學校將根據《xx市xx實驗學校學生違紀懲處條例》的相關規定進行處理，而且由于未按時返校而造成的任何損失學校不承擔任何責任。

　　7、學生每周一至周四晚必須上晚自習并住校，于周五14:50離校，每周五晚學生到家后須由家長給班主任打電話報平安，并與周日下午17：00之前返校。否則取消周末自行回家申請。

　　8、本校是封閉式管理學校，學生在未經政教處和班主任簽字允許的情況下私自外出，所造成的一切后果由學生本人承擔，學校不承擔任何責任。

　　9、本協議一式兩份，由學生家長持一份，學校政教處持一份。

　　10、本協議自學生家長仔細閱讀并同意相關條款后并在家長簽字、學校蓋章之日起生效，有效期為XX年3月1日至XX年7月6日。

　　學生家長(監護人)簽字：

　　家長詳細地址：

　　家長聯系電話：

　　學校(蓋章)： 日期： 年 月年 月 日日期： 日

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