安全承諾書

時間：2021-01-03 13:19:00 承諾書我要投稿

安全承諾書匯編八篇

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，用到承諾書的地方越來越多，承諾書是否產(chǎn)生法律約束力，要具體問題具體分析。那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)某兄Z書呢？以下是小編整理的安全承諾書8篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

安全承諾書匯編八篇

安全承諾書篇1

　　一、以開展職業(yè)健康“三下鄉(xiāng)”活動為載體，幫助企業(yè)增強(qiáng)職業(yè)健康法律意識，維護(hù)從業(yè)人員健康權(quán)益

　　針對當(dāng)前一些企業(yè)對職業(yè)健康工作的重要性認(rèn)識不到位，職業(yè)健康法律意識和責(zé)任意識較差以及從業(yè)人員自我防護(hù)意識和維權(quán)能力缺乏等問題，我處切實加大了職業(yè)健康宣傳教育力度。今年6月安全生產(chǎn)月期間，我們在全省范圍內(nèi)組織開展了職業(yè)健康法律法規(guī)、科技、文化三下鄉(xiāng)活動，深入基層和企業(yè)廣泛宣傳職業(yè)健康法律法規(guī)，普及職業(yè)健康知識，營造職業(yè)健康文化氛圍。

　　一是組織編制《職業(yè)健康知識手冊》和宣傳掛圖，免費發(fā)放給各設(shè)區(qū)市安監(jiān)局和有關(guān)中央駐贛、省屬企業(yè)。

　　二是組織職業(yè)健康“三下鄉(xiāng)”宣教組，深入南昌縣小蘭工業(yè)園區(qū)、樂平市化工園區(qū)和德興市金礦企業(yè)開展現(xiàn)場宣傳咨詢活動，向企業(yè)贈送《職業(yè)健康知識手冊》、宣傳掛圖和防塵口罩，組織“安全生產(chǎn)檢測車”到企業(yè)免費檢測作業(yè)場所職業(yè)危害因素

　　安排“流動體檢車”到企業(yè)免費為從業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查，舉辦職業(yè)危害防護(hù)知識講座。

　　此次活動，全省共發(fā)放職業(yè)健康知識手冊20000本、宣傳掛圖8000套、3m防塵口罩15000只。

　　二、以開展職業(yè)健康“六查”為手段，幫助企業(yè)落實職業(yè)健康主體責(zé)任，提升職業(yè)健康管理水平

　　為幫助企業(yè)落實職業(yè)健康主體責(zé)任，提升職業(yè)健康管理水平，有效預(yù)防和減少職業(yè)危害，創(chuàng)建安全健康的工作環(huán)境，保障我省勞動力資源可持續(xù)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定長遠(yuǎn)發(fā)展，我們在全省范圍內(nèi)組織開展職業(yè)健康“六查”：一查職業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)制度、二查職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案資料、三查職業(yè)危害項目申報、四查職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施、五查職業(yè)危害警示告知、六查個人勞動防護(hù)用品。

　　通過深入企業(yè)開展“六查”，幫助和指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)職業(yè)健康管理，使職業(yè)健康管理工作逐步走向規(guī)范化、制度化和科學(xué)化。此外，我們還對省內(nèi)6個國家級經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的職業(yè)健康工作情況進(jìn)行了實地調(diào)研檢查，針對性地提出了整改意見和建議，幫助開發(fā)區(qū)查找在職業(yè)健康管理方面存在的問題，共同商討加強(qiáng)職業(yè)健康管理的對策措施，從而為園區(qū)企業(yè)提供安全健康的投資環(huán)境。

　　三、以抓好作業(yè)場所職業(yè)危害申報為切入點，幫助企業(yè)摸清職業(yè)危害狀況，落實職業(yè)危害防治措施

　　一是組織檢測機(jī)構(gòu)對5家水泥制造企業(yè)、2家箱包制造企業(yè)、1家鋼鐵企業(yè)、1家膠合板生產(chǎn)企業(yè)和1家電焊條生產(chǎn)企業(yè)免費進(jìn)行了職業(yè)危害因素檢測，幫助企業(yè)摸清作業(yè)場所存在的職業(yè)危害，及時進(jìn)行申報，并針對性地采取防治措施。

　　二是經(jīng)常深入基層和企業(yè)，督促、指導(dǎo)和幫助他們進(jìn)行作業(yè)場所職業(yè)危害申報，摸清和掌握作業(yè)場所職業(yè)危害因素種類、接觸人數(shù)及危害狀況，從而采取有效防治措施。為確保完成《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（20xx-20xx年）》提出的“到20xx年，用人單位職業(yè)病危害項目申報率達(dá)到80%以上”的目標(biāo)任務(wù)

　　我們將職業(yè)危害申報工作納入安全生產(chǎn)工作計劃和年度目標(biāo)考核范圍，并以省安委會辦公室贛安辦字〔20xx〕35號文件對各設(shè)區(qū)市及有關(guān)中央駐贛、省屬企業(yè)下達(dá)了20xx年度職業(yè)危害申報工作計劃和考核指標(biāo)。截至20xx年6月底，全省累計有4419家企業(yè)進(jìn)行了網(wǎng)上申報，其中今年新增申報987家。

　　四、以兌現(xiàn)公開服務(wù)承諾為目標(biāo)，為企業(yè)發(fā)展創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)、高效、公正、廉潔的政務(wù)環(huán)境

　　在實際工作中，我處牢固樹立“監(jiān)管服務(wù)發(fā)展”的理念，注重把職業(yè)健康監(jiān)管與開展發(fā)展提升年活動有機(jī)結(jié)合起來，認(rèn)真兌現(xiàn)公開兌現(xiàn)服務(wù)承諾，在監(jiān)管過程中處處體現(xiàn)服務(wù)的思想，真心支持企業(yè)發(fā)展、用心幫助企業(yè)發(fā)展、傾心服務(wù)企業(yè)發(fā)展。

　　一是自覺遵守服務(wù)承諾制、首問責(zé)任制、限時辦結(jié)制等“八項制度”，嚴(yán)格規(guī)范行政行為，做到依法行政，杜絕行政“不作為、慢作為、亂作為”現(xiàn)象。

　　二是嚴(yán)格遵循“便民、高效、公正、廉潔”的服務(wù)宗旨，以人為本，執(zhí)政為民，切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，不斷提高辦事效率和服務(wù)質(zhì)量，對辦事和來訪的群眾服務(wù)熱情，做到來有迎聲、問有答聲、走有送聲，對舉報*和投訴電話認(rèn)真受理，做到記錄詳細(xì)、查辦快速、回復(fù)及時、件件落實。

　　三是認(rèn)真落實《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》，嚴(yán)格執(zhí)行黨風(fēng)廉政建設(shè)各項規(guī)定，廉潔從政，做到“十不準(zhǔn)、十嚴(yán)禁”，杜絕“吃拿卡要”、“不給好處不辦事，給了好處亂辦事”現(xiàn)象。

安全承諾書篇2

　　全廠職工：

　　本人作為大洼石油化工總廠廠長，為保障全廠職工的身體健康、生命和財產(chǎn)安全，防止和減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生，本人鄭重向員工承諾，在工作中嚴(yán)格必履行以下職責(zé)和義務(wù)：

　　1、切實樹立“安全第一”的思想，對全廠安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　2、確保國-家-安-全生產(chǎn)方針、政策、國家（行業(yè)）安全標(biāo)準(zhǔn)在全廠內(nèi)得到認(rèn)真貫徹執(zhí)行和落實。

　　3、不斷建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實。

　　4、組織、督促全廠安全生產(chǎn)大檢查，落實重大事故隱患的整改措施。

　　5、保衛(wèi)全廠安全生產(chǎn)必要投入的有效實施，不斷采用新技術(shù)對生產(chǎn)裝置進(jìn)行維護(hù)改造，提高生產(chǎn)裝置的安全性，改善勞動生產(chǎn)條件。

　　6、按國-家-安-全設(shè)施“三同時”的規(guī)定，確保新、改擴(kuò)建項目使用的設(shè)備及設(shè)施符合國-家-安-全相關(guān)法律法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)要求，不使用國家明令淘汰，禁止使用的危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備。

　　7、認(rèn)真貫徹“五同時”的原則，即在計劃，布置、檢查、總結(jié)、評比生產(chǎn)工作的同時、計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。

　　8、不斷提高自己安全生產(chǎn)知識和管理能力，不違章指揮，監(jiān)督檢查全廠各車間部門對安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時糾正失職和違章行為。

　　9、保障全廠職工安全教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)競賽活動有效開展。定期召開本廠廠長辦公會議安全生產(chǎn)工作會議（包括定期召開安委會會議），分析安全生產(chǎn)動態(tài)，及時解決安全生產(chǎn)中存在的問題。

　　10、負(fù)責(zé)檢查并考核同級副職安全生產(chǎn)責(zé)任落實情況，研究解決安全生產(chǎn)的重大問題。

　　11、保障按時按量發(fā)放不低于國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動防護(hù)用品給全廠職工，并在全廠內(nèi)得到規(guī)范使用。

　　12、在全廠發(fā)生安全生產(chǎn)事故時，認(rèn)真組織事故應(yīng)急救援對事故進(jìn)行調(diào)查處理，并及時向上級主管部門報告。

　　13、修訂完善總廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，負(fù)責(zé)指揮全廠事故應(yīng)急救援工作。對預(yù)案中存在問題，進(jìn)行解決落實，督促各車間、部門開展事故應(yīng)急救援演練工作，確保全廠事故應(yīng)急救援預(yù)案得到有效實施。

安全承諾書篇3

　　為保護(hù)公司、業(yè)主財產(chǎn)和員工人身安全，保證本項目部物業(yè)服務(wù)管理工作順利開展，堅持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)國家勞動保護(hù)法律、法規(guī)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司的實際情況，為落實崗位安全目標(biāo)要求，雙方簽訂20xx年度崗位安全目標(biāo)責(zé)任書。

　　一、安全工作目標(biāo)

　　1、本人全年無責(zé)任工傷事故；

　　2、本人全年無打架斗毆、尋釁滋事、等重大違法、違紀(jì)行為；

　　3、本人安全培訓(xùn)合格率為100%；

　　4、本人所配備的勞動工具無人為損毀或丟失；

　　5、本人必須嚴(yán)格按照工作流程進(jìn)行規(guī)范化操作，保證崗位工作范圍環(huán)境衛(wèi)生整潔干凈。

　　二、安全責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)做好崗位工作范圍的環(huán)境衛(wèi)生，服從安全管理，正確著裝和使用勞動防護(hù)用品，并自覺接受公司及部門內(nèi)部的安全檢查；

　　2、嚴(yán)格遵守公司各項安全管理制度，認(rèn)真履行各項安全操作規(guī)程，負(fù)責(zé)對本崗位工作范圍進(jìn)行安全檢查，及時糾正各類違章、違紀(jì)行為，對發(fā)現(xiàn)的各類安全隱患應(yīng)及時處理和上報；

　　3、提高安全意識，增強(qiáng)個人在崗期間和上下半途中的安全防范能力，保證自身在崗期間的人身安全，并努力做到“不傷害自己、不傷害別人和不被別人傷害”；

　　4、積極參加公司和部門舉辦的各種安全教育培訓(xùn)和事故應(yīng)急演練，熟練掌

　　握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處置能力；

　　5、自覺維護(hù)公共設(shè)施設(shè)備的安全，對所使用的辦公設(shè)備、工具做好日常保養(yǎng)和保管工作，

　　使其始終處于良好的安全狀態(tài)；

　　6、嚴(yán)以律己，承諾不發(fā)生監(jiān)守自盜行為；嚴(yán)守公司保密制度，不私下傳播、議論與自身無關(guān)的事宜，不外公司各類信息。

　　三、獎懲辦法

　　對有違規(guī)行為但未造成安全事故的責(zé)任人，按照公司相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處罰，出現(xiàn)違規(guī)行為并造成安全事故的，除例行賠嘗外，并取消個人本年度一切評優(yōu)資格，必要時將追究法律責(zé)任；對項目安全運行和管理有特殊貢獻(xiàn)的`保潔員，將上報公司進(jìn)行通報表彰，并擬推薦為公司“年度安全先進(jìn)個人”。

　　四、雙方簽訂

　　本規(guī)定一式兩份，部門和個人各留一份，自簽字起生效。

安全承諾書篇4

　　作為項目管理人員，為保障員工的身體健康、生命和財產(chǎn)安全，防止和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，我鄭重承諾：

　　1、認(rèn)真貫徹落實和宣傳國家關(guān)于安全生產(chǎn)、職業(yè)健康等的方針政策、法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守項目安全管理制度、安全操作規(guī)程。

　　2、嚴(yán)格落實"一崗雙責(zé)"、"管生產(chǎn)必須管安全"原則，嚴(yán)格遵守本崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　3、不斷提高自己的安全生產(chǎn)知識和管理能力，不違章指揮，不強(qiáng)令違章冒險作業(yè)。

　　4、積極參與安全工作會議，分析安全生產(chǎn)動態(tài)，及時解決安全生產(chǎn)中存在的問題。

　　5、積極參與安全生產(chǎn)大檢查，及時消除事故隱患。

　　6、認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟練掌握本崗位各類事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置，不延誤時機(jī)。

　　7、主動制止他人的不安全行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報告。

　　8、積極參加項目部組織的各種安全培訓(xùn)、安全活動和事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。如違反以上承諾條款，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　承諾人（簽字）：

年月日

安全承諾書篇5

　　作為車間安全助工，為確保我車間安全生產(chǎn)和行車安全。現(xiàn)鄭重承諾，在工作和生活方面中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù)：

　　一、切實樹立“安全第一”的思想，對本車間安全管理負(fù)有義不容辭的責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　二、確保鐵路安全規(guī)章制度及作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在本車間內(nèi)得到認(rèn)真貫徹執(zhí)行和落實。

　　三、不斷建立健全本車間安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷改善作業(yè)安全防護(hù)辦法與一日作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷推進(jìn)安全風(fēng)險管理制度的落實。

　　四、以預(yù)防為主，開展安全風(fēng)險管理、隱患治理，組織、督促本車間安全生產(chǎn)大檢查，落實事故隱患的整改措施。

　　五、不斷提高自己安全生產(chǎn)知識和管理能力，不違章指揮，監(jiān)督檢查對安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時糾正失職和違章行為。

　　六、保障全員安全教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)工作有效開展；協(xié)助車間主任組織月度安全生產(chǎn)分析會，周分析會，及時解決安全生產(chǎn)中存在的問題及隱患。

　　七、實行安全風(fēng)險管理，加強(qiáng)對安全風(fēng)險研判，突出風(fēng)險辨識、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價，及時發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確研判安全風(fēng)險，實施對安全風(fēng)險的科學(xué)管控和有效處理，強(qiáng)化過程控制，防止事故的發(fā)生。

　　八、全面推行安全風(fēng)險管理，涉及安全管理的上上下下、方方面面，只有將安全風(fēng)險管理責(zé)任落實到每一個人、每一個崗位、每一作業(yè)組、每一個作業(yè)環(huán)節(jié)，才能實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理的全過程控制。

　　承諾人：

　　二0一年

　　日月

安全承諾書篇6

　　為了認(rèn)真貫徹落實教育行政主管部門關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生安全管理的通知精神，增強(qiáng)學(xué)生安全防范意識，確保學(xué)生平安和學(xué)校正常教學(xué)秩序，學(xué)校要求全體學(xué)生必須做到以下幾條：

　　一、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識，中學(xué)暑假安全保證。

　　二、不騎飛車、并排車；不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

　　三、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點就餐。

　　四、不私拉電線，玩弄電器；不到標(biāo)有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍；不點火，玩火，燒荒。

　　五、不攀爬校墻、教室及樹木等；不攀登不安全的體育設(shè)施；不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場，保證書《中學(xué)暑假安全保證書》。

　　六、不逃學(xué)、曠課；不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　七、放學(xué)后不在外逗留或夜不歸宿。

　　八、不在校園內(nèi)追逐打鬧；不在樓梯時擁擠或奔跑。

　　九、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不穿奇裝異服，不穿拖鞋到校。

　　十、不和陌生人接觸；不從社會上找人打架、出氣、搗亂；不攜帶火柴、打火機(jī)、管制刀具、棍棒等危險物品進(jìn)入學(xué)校。

　　十一、不私自動別人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　十二、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境；不到池塘、水庫和河流中游泳。

　　家長應(yīng)與學(xué)校密切合作，加強(qiáng)監(jiān)督，讓學(xué)生遠(yuǎn)離危險，確保安全。

　　學(xué)校章：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：

　　家長簽字：

　　20xx年7月9日

安全承諾書篇7

　　為了孩子能健康成長，平安生活，我們將積極配合學(xué)校各項工作，遵守學(xué)校制定的一系列安全制度，我們承諾：

　　一、自覺按照《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，承擔(dān)起相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　二、加強(qiáng)對孩子進(jìn)行安全教育，教會他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識和本領(lǐng)。積極配合學(xué)校對孩子進(jìn)行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識和能力。

　　三、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，關(guān)心孩子的身心健康，做合格家長。教育孩子嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度。子女不在教學(xué)區(qū)內(nèi)追逐嬉鬧，避免造成意外傷害；不攜帶點火用具、爆竹等易燃、易爆物品、不攜帶管制刀具或其他危險性物品進(jìn)入校園，注意用電安全，不得私拉電線、安裝插座，消除火災(zāi)隱患。

　　四、教育孩子遵守學(xué)校作息時間，不早到、不遲到。嚴(yán)格按照學(xué)校通知的最新作息時間送接孩子上、下學(xué)，預(yù)防無監(jiān)管情況下的安全隱患。

　　五、加強(qiáng)對孩子的校外管理，（星期六、星期天、節(jié)假日及學(xué)生不在學(xué)校的時間）不讓孩子進(jìn)入不安全場所和不宜進(jìn)入的場所。發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告公安機(jī)關(guān)。教育孩子不在上學(xué)往返路途中逗留、玩耍，有事要請假；絕不允許沉溺網(wǎng)吧、游戲機(jī)室；不到危險水域游泳；如果孩子有特異體質(zhì)或患有特定疾病，事先如實告訴孩子班主任，便于予以照顧。

　　六、教育孩子學(xué)習(xí)并遵守交通法規(guī)，保證孩子不騎自行車，上下學(xué)時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農(nóng)用車、貨運車等非法運營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定的社會車輛。增強(qiáng)孩子遵守交通法規(guī)意識。

　　七、引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防疾病發(fā)生。教育孩子保持良好的個人衛(wèi)生，保證不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不到學(xué)校周邊購買為衛(wèi)生飲食及零食，養(yǎng)成良好習(xí)慣，做到“勤洗手，喝開水”，預(yù)防疾病或中毒現(xiàn)象發(fā)生。

　　八、為了維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序及校內(nèi)安全，我們將嚴(yán)格遵守學(xué)校安全管理制度，未經(jīng)允許不進(jìn)入校園。接送孩子在校門外兩側(cè)等候，為方便孩子出入，不將車輛停入學(xué)校及學(xué)校門口主干道；若特殊情況需進(jìn)入校園，經(jīng)門衛(wèi)與相關(guān)教師允許，證實后履行進(jìn)出校園登記手續(xù)進(jìn)入校園。孩子因病因事不能到校及時和班主任取得聯(lián)系，給孩子請假。

　　九、及時掌握孩子的思想動態(tài)和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現(xiàn)象嚴(yán)加管束。積極主動地與學(xué)校、老師保持聯(lián)系，共同做好對子女的安全和紀(jì)律教育及管理工作。

　　XXXX年9月1日

　　學(xué)生安全承諾書回執(zhí)

　　我已認(rèn)真閱讀學(xué)生安全注意事項，并鄭重作出承諾：積極配合學(xué)校工作，共同保證學(xué)生人身安全！如因家長教育監(jiān)管不到位，造成安全責(zé)任事故，責(zé)任自負(fù)。

　　學(xué)生姓名：

　　家長簽字：聯(lián)系電話：

　　XXXX年月日