小學生遵守紀律保證書范文（精選15篇）

　　保證書是個人、集體、單位，為響應上級號召開展工作、完成任務或做錯了事，犯了錯誤并決心改正面提出保證時使用的專用書信信或文字材料。下面是小學生遵守紀律保證書，請參考！

　　小學生遵守紀律保證書 1

　　一、課堂紀律

　　課堂學習是學生獲得知識的重要途徑，學習成績的好壞很大程度上取決于課堂學習質量的高低。

　　1．學生利用上一節結束時作好下一節課的準備，準備好下一節課的學習用品，并擺放整齊（包括桌、凳）。

　　2．上課期間，學生要挺直腰、坐端正，要精神飽滿、注意力集中，專心致志聽講、認真作好筆記。不做小動作、不擅自離開座位、不接下茬、不做與課堂無關的事情；嚴禁上課期間衣衫不整、東倒西歪、趴在課桌上聽課，嚴禁交頭接耳、注意力不集中，不干擾其他同學學習和老師上課。

　　3．自習課視同正課，必須嚴格遵守自習課紀律，保持教室安靜，保證自學，不得爭吵、打鬧、投擲傳遞其他物品；不得隨意離開座位、出教室。

　　4．學生必須嚴格遵守課堂紀律，服從任課教師的管理，不得頂撞老師。

　　5．上課期間一般不能借用同學的學習用品或和同學私自交流，如確需交流，需舉手示意，經老師允許后，到規定地點交流。

　　二、站隊紀律。

　　站隊紀律包括校內站隊及放學路隊等。

　　6、隊列中做到"快靜齊"。

　　學生在隊列中要自學遵守紀律，文明禮貌。在隊列中不準高聲喧嘩，不準追趕打鬧。

　　7、隊列中不推擠同學，前后同學間隔一胳膊長，不交頭接耳，不向后看。

　　三、衛生管理。

　　8、遵守學校的`衛生管理規定，保持學校干凈。

　　保持坐位下衛生整潔，地面無紙屑，地板保持原色。

　　9、上學期間產生的紙屑，放在書包內固定的一個包內。

　　10、當好值日生。

　　承諾人：

時間：

　　小學生遵守紀律保證書 2

　　1.從進入校園到下午放學出去校園為止，不得隨意離開校園。想離開校園必須經過經過老師的同意。

　　2.進入學校之后不得大聲喧嘩，不得隨意大叫。不影響大家的學習。

　　3.不得在校園，樓道里面亂跑，瘋跑。

　　4.不得把危險物品（如：火柴，打火機，刀具之類）帶進教室和校園，以避免有和其它學生發生沖突，把他人誤傷。

　　5.不得破壞學校以及班級里的各類物品。否則按價賠償。

　　6.在學校的同學不得在外面和其它同學打鬧，要與同學和諧相處。

　　7.不得和其他同學拉幫拉伙的，尋釁滋事。

　　8.下課就是下課。上課就是上課。一定嚴格遵守紀律，保證課上課下一個樣。

　　9.不亂丟垃圾、不隨地吐痰，自覺維護美好環境。

　　10.值日生要嚴格的按照班級規則執行，如沒有辦好班長一定要如實扣分。

　　11.要保持衛生區的.干凈，如果發現有廢紙等雜物，應迅速撿起。

　　12.第二節課下了以后，應快速上廁所，迅速的準備跑操。不去廁所的時候別去。別瞎跟著人轉悠。一定做到快、靜、齊。

　　13.跑步前，如有不適，應告訴班主任或者體育老師，不能私自回到教室。

　　14.在跑步操的途中，不準走路，應堅持下來。跑步前一定要檢查鞋帶是否系好。

　　15.除寧艾村的以外，不準出去吃飯，不準出去買東西。

　　16.中午在食堂吃飯，剩飯剩菜務必倒在指定的垃圾桶里。

　　17.中午在教室吃飯，不許往垃圾桶里倒剩飯剩菜。

　　18.值日生下午要在15分鐘內迅速將衛生區打掃干凈。

　　19.上課不準說小話、不搞小動作，認真聽講，要嚴于律己，聚精會神。

　　20.下午放學要按時回家，不隨意在外逗留。

　　21.一定認真做好晨讀、午讀，早上到校堅持背誦相應學科知識，不抄襲作業。 我作為160班的一員，一定要維護班級榮譽，一定要自覺努力，為班級增光彩，一定努力實現自己的理想。

承諾人

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 3

　　為了保證自己有一個健康的`身體，能夠安心地學習，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通規則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

　　5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6、遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

　　7、打雷下雨時，不在大樹等易導電的`物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　11、不帶棍棒，刀具等危險品上學，不做危險游戲。

　　12、正確使用剪刀、圓規、鉛筆、鋼筆等學習用具，避免傷害別人。

　　13、正確使用體育器材，注意保護自己和他人。

　　14、參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。

　　15、不看不健康的書，不進入網吧即娛樂場所。

　　16、不私自外出，不與人口角斗毆。

　　17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品。

xx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 4

　　我是一個學生，我要優秀，我自愿做到：

　　1.尊重老師，尊敬家長，對同學友好，不說假話。

　　2.主動學習，配合教學；不遲到，不早退，不隨便請假、調課。不能上課，由家長向老師請假。

　　3.帶齊學習用品，專心聽講，認真做筆記，不會就問；按時完成作業，做好復習和預習。

　　4.上課期間，不吃、不喝、不去廁所、不玩東西、不離開座位，沒有老師許可不講活；

　　5.下課期間，不追逐打鬧，不去別的教室，不去電腦前。

　　6.積極投身廉政文化進校園主題活動，自覺參與，培養“廉潔、誠信、公正、儉樸”的品德，爭做社會主義“四有”新人。

　　7.堅持從小做起、從小事做起、從點滴做起，節制貪欲，不為物所誘、不為利所惑，潔身自好、廉潔自守。

　　8.喜歡自己，樂于與同學交往；關心家人，尊敬老人，誠實守信、遵紀守法，真誠待人，在人與人的交往中，堅持說真話、不說假話，考試不作弊，信守諾言、誠實做人。

　　9.為人處事公平正直，堅持實事求是、客觀公正、不偏不倚地待人接物。

　　10.發揚艱苦奮斗的優良傳統，勤儉節約，不奢侈、不浪費、不貪虛榮、不圖享樂，以儉勵志，勤奮好學。

　　不上網入誤區，沉迷網絡聊天，游戲等現象。提高網絡安全、自我保護意識，增強自律、自控能力，并在規范個人網絡文明言行的`基礎上，呼吁身邊同學做文明網民，上健康網絡，共同營造綠色的校園網絡環境。因為健康上網，不僅是對自己的要求，同時也能加強個人的`自我監督，養成文明上網的好習慣。

xx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 5

尊敬的老師：

　　今天我寫下這份檢討書，深感愧疚與懊悔。我向您表達我堅決改正書寫不認真毛病的決心，并將養成聽從家長意見并接受批改的好習慣。

　　我很慚愧，因為書寫不認真的毛病有太長的歷史了，盡管您和家人們多次督促我認真對待，但由于我對自己的要求不夠嚴格，往往馬馬虎虎，敷衍了事。今天，您的批評讓我深刻認識到，這樣做實際上是對自己不負責任、不夠自律。我不應該邋遢地書寫，也不應該忘記家聽的規定。我對沒有重視您的教誨，感到萬分抱歉。但同時，我也從中認識到了自己的差距，以及提升自己的必要性。如同一張沒有洗干凈的臉，不認真書寫將難以面對他人的審視。您所嚴格要求，也正是出于對我個人的.好。因此，我發誓要全神貫注地寫字，仔細觀察每個字的結構和筆畫，一筆一劃，規規矩矩地書寫。我會堅持到期末，努力提升自己的書寫水平，不辜負您的期望。

　　同時，我向您保證，我將聽從家長的意見，認真接受批改，并養成良好的家聽習慣。今天您要我寫這份檢討，也是讓我能夠更深入地認識到自己的錯誤，并采取切實且有力的行動來扭轉局面。我衷心希望能夠在您的監督和指導下，找到自己身上的瑕疵，并逐一加以改正。

　　感謝您的教誨，以及您的關懷。希望您能夠繼續關注我的成長，幫助我在這個學習之旅上，走得更遠。最后，我發誓會以實際行動證明自己的決心，并交出一份令您滿意的答卷。

　　謝謝您！

xx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 6

尊敬的xx：

　　今天，我懷著十二萬分的愧疚以及十二萬分的懊悔給您寫下這份保證書，以向您表示我對逃課這種惡劣行為的深痛惡絕及打死也不再逃課的決心。早在我剛踏進這個班級的時候，您就已經三令五申，一再強調，全班同學，不得遲到，不得逃課曠課。其時，老師反復教導言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經深刻認識到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當成頭等大事來抓，不能辜負老師對我們的一片苦心。

　　如今大錯已成，我深深懊悔不已，深刻檢討，認為我在思想中已深藏了致命的錯誤，思想覺悟也不高，更沒有很好地掌控自己的情感反而讓情感掌控了我，我的定力還是不夠的堅定。我真的錯了，我保證我再也不犯了！我保證！這次我犯的是一個嚴重的原則性錯誤。錯誤已經發生，我卻不知如何挽回，只好告誡自己要努力把握好今后的`每一分鐘，時時刻刻銘記導員的教導，努力學習，爭創輝煌。這次我犯的是一個嚴重的原則性錯誤。錯誤已經發生，我卻不知如何挽回，只好告誡自己要努力把握好今后的每一分鐘，時時刻刻銘記導員的教導，努力學習，爭創輝煌。我會用以后學習生活中的事想您保證，您會看到一個全新的我！我會用事實證明！

　　我會在以后的日子里想您保證，我一定再也不會犯樣的錯誤了！

此致

敬禮！

xx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 7

　　為了做好冬季安全，做一個安全守法的好學生，不做違反學校紀律的事，并承諾遵守以下注意事項，如有違反并發生安全事故，一切安全責任自負。

　　1、自覺遵守交通規則，注意交通安全，控制自己的外出時間，保證不出交通意外。

　　2、不到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用電安全，不私自拆家用電器設備，不在變壓器、高壓線下玩耍。

　　4、遵守安全規則，沒有家長陪伴，不得私自結伙乘車、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用電器。

　　6、遵紀守法。不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法活動，不參加及封建迷信活動等。

　　7、注意飲食衛生，不吃不清潔、變質的食物，不亂買零食，防止食物中毒。

　　8、假期內禁止燃放煙花爆竹，以免發生事故和造成不應有的`損害、損失等。

　　9、外出必須經家長同意或由家長陪伴。

　　10、在家長的監督指導下，參加一些有教育意義的活動。

　　11、不看內容不健康的報刊、雜志、讀物、影視等，以確保學生的心理衛生、健康。

　　12、嚴禁學生（未滿12周歲）在上下學、節假日騎車，過馬路時要做到一慢、二看、三通過，不準在道路上嬉戲、追逐、打鬧，做到文明行走。

　　以上內容條款清晰，責任明確，學生必須遵守保證書的有關內容，不發生任何不安全事情。

　　年級班學生簽字:

　　日期：

　　小學生遵守紀律保證書 8

敬愛的老師:

　　今天,我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書,以表示我堅決改正書寫不認真的毛病的決心，還要養成家聽以后要求家長批改的習慣。

　　對于我書寫不認真的老毛病感到很慚愧，盡管老師和家長家長一再督促我，要求我寫字認真，但是由于我自己要求不夠嚴格，任意放松，就會在書寫時馬虎了事,應付作業。通過今天老師的批評，我深刻認識到這樣做實際是對自己不負責任，對自己要求太低。我不應該馬馬虎虎寫字，不應該違返老師的規定忘記批改家聽。我沒有重視老師的要求，我感到很抱歉，希望老師可以原諒我的錯誤。我已經深刻的認識到自己的錯誤了。寫字不好，不認真就像自己的`臉洗不干凈，將來難以見人，老師是為我好才嚴格要求的，我一定好好改正錯誤，認認真真練好字，寫寫好字。

　　今后，我一定認認真真寫字，嚴格要求自己，看清楚每個字的結構和筆畫，一筆一畫清清楚楚的書寫，并且保持天天一樣，支持到期末，爭取書寫有一定的進步，不辜負老師的期望。另外，我向老師保證今后一定遵守規定要求家長認真批改家聽。老師讓我寫檢討，也是為了讓我深刻的認識到這點，按照老師的要求對自己的錯誤進行深刻的悔過、改正。

　　希望老師繼續監督,幫助我改正缺點。請老師看我的行動吧，我一定用實際行動交出一份讓老師滿意的答卷。

　　檢討人：

　　時間：

　　小學生遵守紀律保證書 9

親愛的老師：

　　您好！

　　為了自身的健康，順利地過好暑假，保護好個人的生命安全，避免意外傷害事故的發生，我向學校簽訂安全保證書，并且嚴格執行，保證做到下面八條：

　　（1）自覺遵守交通規則，不在公路上踢球、游玩、戲鬧。家長作為孩子的監護人，必須保證孩子不乘坐各種不合手續的報廢車、農用車及個別家長私自組織的無運營手續的違規私家車。否則發生問題，后果自負。

　　（2）不到坑、池、塘、溝、河流、施工重地等不安全的地方玩耍，不私自結伴游水，摸魚蝦等。

　　（3）在參加游泳等有危險性的活動時，要在家長和其他監護人的指導下進行。

　　（4）病從口入，注意飲食衛生，不暴食，不吃腐爛變質的'食品。

　　（5）要正確使用家用電器，不玩火、電、爆炸物品或有危險的玩具。

　　（6）掌握防火小常識，發生火災時，要沉著冷靜不慌張，并及時報警；在消防警察到來之前，使用正確的逃生方法，進行自救。

　　（7）不進入游戲廳、歌舞廳、錄像廳、網吧；不觀看不健康的書刊和音像制品；不吸煙酗酒；不和參加封建迷信活動。

　　（8）不私自外出，不輕信陌生人的話，不接受陌生人物品，遇到危急的事情時，要及時報警。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 10

尊敬的老師：

　　今天我犯了一個錯誤，身為學生的我抄了作業，我是一個小學生，學生是不應該抄作業的，但我因為自己的惰性沒有好好的約束自己，抄作業不僅助長了自己不好的習慣，而且也是對同學的不尊重。我沒有想到這件事可能帶來的后果，它可能會加重我的不良習慣，也可能會破壞班里的風氣，現在我認識的更清楚了。

　　當我炒作也被發現時，我沒有及時的承認錯誤，辜負了老師對我的'期望，我的心里還抱存有一定的僥幸，妄想自己能夠逃避懲罰，現在看來這種想法是極其錯誤的，被老師發現我的錯誤行為是我改正錯誤的好機會，我應該認真聽從老師的教誨，我現在知道老師做的都是為了我好，為了讓我以后不會再犯同樣的錯誤，我不應該不承認自己錯誤的行為，勇于承擔責任是我現在應該做的。

　　通過這次的事情，我明白作為一個學生應該做什么，今后我一定會嚴格要求自己，做到讓老師放心，不再讓老師為我操心，同時和同學和睦相處，今后不再抄作業，平等的學習是對我自己的負責，也是對同學的一種尊重。

　　我一定會從這件事上看到自己的缺點與不足，加以改正，深刻地認識錯誤，引以為戒，時刻監督自己，并且幫助其他同學一起進步，用正確的方法對待學習，做一個學生應該做的事。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 11

　　夏季到了，為了加強我們的安全，提高我們的.安全防范意識，不發生游戲、交通、用電、游泳、飲食等安全事故，我要遵守以下安全公約：

　　1、自覺遵守交通規則，不得在馬路上騎自行車。不在公路上跑鬧、玩耍;橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。

　　2、不得到人工湖、水庫、方塘、水井等危險的地方釣魚、玩耍、洗澡。

　　3、到游泳館游泳必須要有家長陪同，不得單獨游泳。

　　4、要在家長的指導下逐步學會使用普通的`家用電器。不要亂動電線、燈頭、插座等。

　　5、不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。

　　6、不準玩火，不得攜帶火種，以免發生火災。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。

　　7、購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。

　　8、大雨天氣，不得外出，不得在大樹及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛。

　　9、雷雨天，不要使用任何電器設備，避免雷擊。

　　10、不與陌生人講話，一個人在家，不要隨便給人開門，如有事情等大人回來再說。

　　11、不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學藥品。

　　12、不偷不搶，不拉幫結火，不打架斗毆

　　13、不到網吧，游戲廳等娛樂場所去玩，不參與賭博。

　　保證人：

　　家長簽字：

　　班主任簽字：

　　日期：

　　小學生遵守紀律保證書 12

　　孩子的安全是我們家長、學校以及社會的共同責任，為了保證孩子能健康成長，平安生活，我們家長將積極配合學校工作，遵守學校安全工作制度和要求，并做出以下保證：

　　1、保證配合學校做好孩子的安全教育，認真教育孩子自覺遵守交通規則，乘車時要遵守秩序，注意乘車安全，養成良好的習慣。

　　2、家長作為孩子的第一監護人，保證不為孩子選擇無送子車標識、無證、無牌、無手續、駕駛員無證或與準駕資格不符、改裝等違規車輛接送孩子上學放學。

　　3、要與接送孩子上學放學的送子車進行協商，保證自己孩子不乘坐超員、超速以及存在安全隱患的車輛。

　　4、保證對司機和車主進行監督，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，為學生創設一個安全、良好的乘車環境。發現接送孩子上學放學的.送子車存在手續不全、改裝、飲酒、超員、超速等違規行為時，要向交管部門進行舉報。

　　5、保證教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。

　　6、保證和監督孩子在規定的`時間內到指定的地點等車、坐車，不提前出門，按時回家，不得在大街上跑鬧。

　　如違反以上保證，不享受上級為乘車學生發放的乘車補助，并承擔相應后果。

　　學生(簽名)：

　　家長(簽名)：

　　日期：

　　小學生遵守紀律保證書 13

尊敬的領導：

　　即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：

　　一、遵守交通規則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

　　二、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架斗毆；不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。

　　三、防，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　四、不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、加強鍛煉，講究衛生，增強防病意識，不到人員密集的'地方去，預防手足病、甲型h1n1等傳染病的發生。

　　六、不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

　　七、不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

　　八、體諒，多幫助家長做力所能及的農活和家務。

　　九、利用假期多，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業性網吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。

　　總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。

　　以上幾點，我保證做到！

　　保證人：

　　日期：

　　小學生遵守紀律保證書 14

尊敬的各位xx:

　　你們好！

　　隨著天氣的變熱，各地學生溺水等安全事故頻發，我市已發生多起學生溺水死亡事故，教訓慘痛。xx市教體局在全市中小學校開展了“珍愛生命，遠離危險水域”系列主題教育活動。為了自己的人身安全和全家的幸福，在夏季來臨之際，我決心做好以下幾點：

　　一、為預防溺水事故的發生，堅決不私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫、海邊等地玩耍和游泳。

　　二、不擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

　　三、若去游泳，必須有家長陪同，應該到合格的、安全設施齊全的.`游泳場館活動。

　　四、在沒有家長陪同的情況下，不到河流、池塘、礦坑等危險水域邊洗手或洗衣服。

　　五、不到任何水域釣魚、捕魚;看到水中的漂浮物不去打撈。

　　六、暴風雨天不外出;半路遇暴風雨立即就近避雨，不冒險行走。

　　七、看到未成年人到危險水域洗澡或從事其他活動及時勸阻或報告老師、家長。

　　八、一旦發現有人溺水，應及時呼救或撥打110、119報警，讓成年人來搶救。不盲目下水施救。

　　學生要認真學習以上內容，家長按以上規定教育學生認真遵守本責任書。如違約，后果自負。

　　本責任書一式二份，學生、家長簽字后，學生家長留存一份，學校一份存檔。

此致

敬禮

　　保證人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　小學生遵守紀律保證書 15

敬愛的教師：

　　今天，我懷著慚愧和后悔給您寫下這份檢討書，以表示我堅決更正書寫不認真的毛病的決心，還要養成家聽以后要求家長批改的適應。

　　關于我書寫不認真的老毛病感到很慚愧，盡管束師和家長家長一再催促我，要求我寫字認真，可是由于我自己要求不夠嚴格，任意放松，就會在書寫時馬虎了事，應付作業。通過今天教師的批評，我深刻熟悉到如此做實際是對自己不負責任，對自己要求太低。我不該該馬馬虎虎寫字，不該該違返教師的規定忘記批改家聽。我沒有重視教師的'要求，我感到很抱歉，希望教師能夠原諒我的錯誤。我已經深刻的熟悉到自己的錯誤了。寫字不行，不認真就像自己的臉洗不干凈，以后難以見人，教師是為我好才嚴格要求的，我必然好好更正錯誤，認認真真練好字，寫寫好字。

　　爾后，我必然認認真真寫字，嚴格要求自己，看清楚每一個字的結構和筆畫，一筆一畫清清楚楚的書寫，而且維持天天一樣，支持到期末，爭取書寫有必然的進步，不孤負教師的期望。另外，我向教師保證爾后必然遵守規定要求家長認真批改家聽。教師讓我寫檢討，也是為了讓我深刻的熟悉到這點，依照教師的要求對自己的錯誤進行深刻的悔悟、更正。

　　希望教師繼續監督，幫忙我更正缺點。請教師看我的行動吧，我必然用實際行動交出一份讓教師中意的答卷。

　　保證人：

　　日期：

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