企業生產安全事故調查報告

時間：2022-11-01 15:57:59 報告我要投稿

企業生產安全事故調查報告

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企業生產安全事故調查報告

企業生產安全事故調查報告1

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨

　　科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

企業生產安全事故調查報告2

　　一、事故概況

　　事故發生單位：xx公司xx車間(或部門)

　　事故發生時間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)

　　事故發生地點：xx車間崗位

　　起因物：

　　事故類別：

　　事故原因：

　　事故嚴重級別：

　　事故損失工作日總數：天

　　傷亡人員情況：

　　作業種類：

　　二、事故損失

　　總損失：xx萬元

　　(1)直經濟損失(元)：xx萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：xx萬元

　　①停產、減產損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓費用：

　　⑥其他損失費用：

　　三、事故簡要經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情況;

　　(5)事故的報告經過;

　　(6)事故搶救及事故救援情況;

　　(7)事故的善后處理情況;

　　(8)其他與事故發生經過有關的情況。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

　　(1)事故發生的直接原因

　　直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

　　①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

　　②環境原因。指由于環境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

　　(2)事故發生的間接原因

　　間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的'設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

　　②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

　　(3)事故發生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故

　　五、總結事故教訓

　　事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發生單位應該吸取的教訓;

　　2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;

　　3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓;

　　4、從業人員應該吸取的教訓;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

　　七、事故責任認定和對責任者處理的意見

　　通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。

　　1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。

　　2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

　　3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

　　直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：

　　(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;

　　(2)違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;

　　(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

　　領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人，行為表現為：

　　(1)沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;

　　(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;

　　(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

　　(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

　　(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

　　主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。

　　八、其他附件

　　1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

　　2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。

企業生產安全事故調查報告3

　　xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業區王氏明發打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區建設局、安全生產監督管理局接到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。

　　一、事故單位概況

　　廈門思明區建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業注冊為:x，屬集體企業，經營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為吳培紅，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該項目總監為楊海平。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　xx年4月23日16時20分左右，思明區建筑工程總公司承建的王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1、直接原因

　　(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。

　　(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。

　　(3) 施工機械操作不規范，不能正確使用物料提升機的聯絡信號。

　　2;間接原因

　　(1)思明區建筑工程總公司對王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生問接原因。

　　(2)思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。

　　(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細致，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。

　　四、事故性質的認定

　　該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。

　　五、相關單位的責任情況及處理建議

　　1、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。

　　2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業規程的舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。

　　3、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生后未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區建筑工程總公司在海滄區暫停承攬業務半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。

　　4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細致，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。

　　5、公司項目經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關于工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。

　　6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。

　　六、事故教訓和總結

　　為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:

　　1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。

　　2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規范、規程及有關規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。

　　3、加大施工現場的安全投入，使“以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。

　　4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用

　　附：1、事故筆錄

　　2、所調閱的有關資料

　　3、事故調查組人員名單