門診輸液安全協(xié)議書

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議，協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編幫大家整理的門診輸液安全協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

門診輸液安全協(xié)議書1

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，甲方自愿接受本院的`點(diǎn)陣激光祛痘治療并按本院設(shè)計(jì)的療程，定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔(dān)祛痘效果的責(zé)任。

　　3．甲方接受點(diǎn)陣激光祛痘治療時(shí)必須按乙方搭配的修復(fù)產(chǎn)品使用。

　　4．經(jīng)過乙方專業(yè)技術(shù)導(dǎo)師辯證，甲方面部色痘屬于

　　________________________________________乙方承諾在設(shè)定療程內(nèi)根除，面部皮膚恢復(fù)到正常狀態(tài)，達(dá)不到承諾全額退款。

　　5．乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用），該款甲方需在______月_____日付清。

　　6．治療前、治療后現(xiàn)場拍照，甲方簽字為證。療程結(jié)束后甲方確認(rèn)、簽字，本協(xié)議履行完畢。

　　7．本協(xié)議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應(yīng)，雙方簽名后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

門診輸液安全協(xié)議書2

　　尊敬的患者：

　　您好！根據(jù)您的請求，我中心根據(jù)非本門診的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

　　1、靜脈輸液治療具有較大的`風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴(yán)格遵守操作堆積，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題，由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

　　2、患者自購藥品的質(zhì)量出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)、過敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現(xiàn)的后果由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我中心治療并回家輸液觀察者如出現(xiàn)任何后果，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、對本中心提供服務(wù)在患者家中輸液的人員，本院依據(jù)患者所提供的藥品及診療方案進(jìn)行輸液治療，所帶來以上1 、2、3條所帶來的不良反應(yīng)，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、本中心現(xiàn)場確認(rèn)所帶藥品數(shù)量及批號(hào)如下：以上藥品如出現(xiàn)任何藥品質(zhì)量問題由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

　　6、醫(yī)患雙方已現(xiàn)場確認(rèn)患者所要求診療方案 ,診療方案（處方）系患者自備提供，如出現(xiàn)任何輸液反應(yīng)或配伍不當(dāng)，由患者負(fù)擔(dān)，與輸液單位無關(guān)。

　　7、本次輸液由輸液反應(yīng)或藥品質(zhì)量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費(fèi)用由患者承擔(dān)。

　　8、嚴(yán)禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。

　　患者再次確認(rèn)：以上情況，醫(yī)護(hù)人員已向我講明，我也仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求，對于我提出的問題，醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿全部承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)后果。

　　患者或家屬簽字：

　　醫(yī)務(wù)人員簽字

門診輸液安全協(xié)議書3

　　甲方（資助方）：_________________

　　編號(hào)：__________________

　　法定代表人：_____________________

　　地址：_________________

　　乙方（受贈(zèng)方）：_________________

　　簽訂日期：____年__月__日

　　法定代表人：_____________________

　　丙方（受益方）：_________________

　　法定代表人：_____________________

　　______腫瘤疾病危害人民群眾，導(dǎo)致因病致貧，因病返貧的重大疾病。根據(jù)______顧問委員會(huì)提出的______防治的方針，現(xiàn)階段控制______的唯一途徑在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。為有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保護(hù)生產(chǎn)力，最大限度減少因病致貧，因病返貧現(xiàn)象，本著人道主義精神，解決丙方的實(shí)際困難為出發(fā)點(diǎn)并應(yīng)乙方與丙方的申請，甲方同意對丙方給予現(xiàn)金的資助。為確保資金的正確使用及明確三方權(quán)利與義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條資助對象

　　1．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

　　2．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

　　3．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。

　　第二條資助金額

　　甲方在簽訂本協(xié)議之日起天內(nèi)，以轉(zhuǎn)賬方式向如下賬戶匯入人民幣_(tái)_____元（大寫：____________），賬號(hào)：________，戶名：________，開戶行：________。

　　第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．有權(quán)對此項(xiàng)目的早期癌進(jìn)行統(tǒng)一的界定，(腫瘤體積lcm以下或術(shù)后病理報(bào)告未侵及肌層)。

　　2．有權(quán)監(jiān)督乙方對于所捐贈(zèng)資金的落實(shí)。

　　3．有權(quán)擁有受益者的全部病例資料。

　　4．有權(quán)對資助的早期癌癥患者進(jìn)行更系統(tǒng)，更全面的'流行病學(xué)研究。

　　5．無償對所屬資助范圍內(nèi)的早期癌癥患者給予現(xiàn)金的資助。

　　6．在協(xié)議簽訂并郵寄基金會(huì)10天后將款項(xiàng)提付給乙方。

　　第四條乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．有權(quán)為所轄范圍內(nèi)的居民申請基金會(huì)的捐贈(zèng)，同時(shí)整理上報(bào)資料。

　　2．及時(shí)將賬號(hào)及財(cái)務(wù)的聯(lián)系方式一并上報(bào)甲方。

　　3．及時(shí)將甲方捐贈(zèng)的資金支付給丙方，并舉行發(fā)放儀式，將影像圖片材料上報(bào)甲方。

　　4．對丙方進(jìn)行跟蹤隨訪，并將隨訪的資料分階段呈報(bào)給甲方。

　　第五條丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．有權(quán)無償接受甲方的資助。

　　2．將自己的病情及資料毫無保留的呈交給乙方，由乙方匯總上報(bào)給甲方。

　　第六條違約責(zé)任：

　　1．任何一方違反、不履行或不適當(dāng)履行其在本協(xié)議中的聲明、保證、承諾及其他義務(wù)的，即構(gòu)成違約。

　　2．上述違約行為使守約方遭受經(jīng)濟(jì)損失的，違約方應(yīng)給予守約方因其違約行為而遭受到的任何直接或可得利益經(jīng)濟(jì)損失的足額賠償。如該違約屬于根本違約，守約方有權(quán)決定本協(xié)議是否繼續(xù)履行或予以解除。

　　3．如果任何一方或多方無正當(dāng)理由單方面解除本協(xié)議，要向其它守約方合計(jì)支付違約金萬元人民幣。

　　第七條保密責(zé)任

　　任何一方對因資助而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密負(fù)，有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

　　第八條協(xié)議解除

　　各方協(xié)商一致可以解除本協(xié)議；任何一方均可以以書面形式提前三十日通知對方解除本協(xié)議，協(xié)議自通知到達(dá)之日解除。

　　第九條合同變更與補(bǔ)充

　　1．任何一方要求變更合同內(nèi)容，應(yīng)提前一個(gè)月書面通知對方并征得對方同意，雙方就變更內(nèi)容協(xié)商一致的，應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議。由此形成的書面補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有相同法律效力。

　　2．本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。

　　第十條不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協(xié)議或遲延履行本協(xié)議，應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起三日內(nèi)，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發(fā)生之日起三十日內(nèi)，向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

　　第十一條爭議的解決

　　本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發(fā)生的一切爭議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí)，選擇下列第種方式解決：

　　（1）將爭議提交仲裁委員會(huì)仲裁；

　　（2）依法向人民法院提起訴訟。

　　第十二條生效條件

　　1．本合同自雙方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字蓋章之日起生效。各方應(yīng)在合同正本上加蓋騎縫章。

　　2．本協(xié)議―式份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)份，其余用于辦理手續(xù)所用。

　　甲方（蓋章）：____________________

　　乙方（蓋章）：____________________

　　授權(quán)代理人：（簽字）______________

　　授權(quán)代理人：（簽字）______________

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