安全事故責任協議書合集11篇

　　在當下社會，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的安全事故責任協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

安全事故責任協議書1

　　甲方： 車牌號：

　　乙方：劉 英 身份證號：

　　事件概括：20xx年9月3日18時許，甲方**所有的小轎車車牌從小溪橋邊的商業長廊口左轉往新區方向行駛時候，與乙方所騎的電瓶車自小溪橋往新區方向左轉時候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉時未發現自己左邊有車輛，但是由于電瓶車與汽車相撞，按照道路交通法的判定，應由甲方擔任事故主要責任。事后甲方積極帶領乙方去醫院進行檢查，并承擔醫療費用，經醫院檢查，乙方只是簡單擦傷，并無大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養，不在醫院住院觀察，目前乙方劉英已經基本痊愈。現（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方協議之前已替乙方支付了所有醫療費及檢查費用。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性再付給乙方包括后續治療費、誤工費，交通費、生活補貼等賠償款總計1000元人民幣整（大寫：壹仟元），同時甲方車輛維護費用由甲方自行承擔。

　　四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關最終的索賠的費用和全部賠償數額。

　　六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，一經簽字，雙方均不得反悔。

　　十、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式二份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲 方：年月日

　　乙方： 年月日

安全事故責任協議書2

　　甲方：劉輝聰

　　乙方：葉光明

　　丙方：楊發珍

　　20xx年11月4日，甲方駕駛川waj560號小型普通客車與由乙方駕駛川w82895號普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故。現經當事雙方協商，達成以下協議：

　　1、乙方、丙方住院期間醫療費用由甲方全部承擔（費用已付），傷情自負；

　　2、兩車車損修復費用及取車費用由甲方承擔（費用已付）；

　　3、現由甲方一次性賠償乙方，丙方各種費用55000.00元（伍萬伍仟元整），此款于甲方在報得保險公司賠付款當日在德昌縣公安局交警大隊特勤中隊支付；

　　4、此事故就此協商了結結案，當事雙方不得因此事故再發生任何糾紛；

　　5、此協議自簽字之日起生效。甲方簽字： 乙方簽字：丙方簽字： 20xx年5月23日篇四：意外事故賠償協議書 意外事故賠償協議書 甲方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字： 乙方簽字：時間： 時間：

　　見證人：

　　附:甲方乙方身份證復印件

安全事故責任協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　為做好乙方從甲方承包的工程項目施工作業及后續使用的安全管理工作，經雙方充分協商簽訂本協議。

　　第一條：本協議為乙方從甲方承包的所有工程項目的施工和使用安全協議。

　　第二條：甲方安全責任

　　進場施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。

　　第三條：乙方安全責任

　　(一)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。

　　(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。

　　(三)需使用業主的機械、電器等設備、設施，必須經得業主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

　　(四)教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　(五)對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所使用的全部人員的安全負責。

　　(六)乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。

　　(七)乙方負責所承包項目的全部安全責任(包含施工過程中，及完工后甲方正常使用過程的所有安全事項)，如果在施工和使用過程中發生因乙方原因(包含施工規范操作，材料安全系數等)造成的生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。

　　第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。

　　第五條：本協議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執一份。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

安全事故責任協議書4

　　甲方：法定代表人：

　　乙方：（系號車輛實際所有人，因業務需要登記所有人為）

　　現雙方在合法、平等、自愿的前提下，經甲乙雙方友好協商，現對號車輛的安全生產及其他相關安全事故責任的承擔達成以下協議：

　　一、乙方遵守并履行甲方的安全管理規定，并保證對該車輛的所有相關操作人員的資質和安全負責：若發生任何安全事故，所有責任和損失由乙方全部承擔；同時對甲方因該事故所受到的損失也一并由乙方承擔；

　　二、乙方遵守甲方的生產管理規定，接受甲方的工作派遣（具體工作量以甲方出具的內部派工單為準）；若甲方發現該車輛及乙方相關操作人員可能存在安全隱患時可停止派工，待排除安全隱患，并待甲方驗收合格后恢復派工；乙方對施工質量負責，并對因該車輛導致的質量問題的賠償責任由乙方承擔；

　　三、甲方派工以該車輛配備的儀器設備作業能力為限；超出該車輛作業能力范圍的，乙方可不接受派工；

　　四、與該車輛相關的生產運行費用由乙方承擔，并承擔該車輛相關作業人員的有關費用（包括工資、住宿、生活費、資料解釋等相關費用）；

　　五、雙方同意按照該車輛創造產值的40%為乙方支付勞務費用，結算后5個工作日之內支付此費用。（具體結算金額以雙方留存的內部派工單為準核算，若無派工單確認或雙方未共同簽字認可的不予核算）；

　　六、乙方同意甲方不定期對該車輛進行安全檢查，并按甲方要求對相關安全問題及時整改，若整改不到位甲方可以停止派工；

　　七、乙方承諾對該車輛所屬相關員工嚴格管理，同時遵守甲方相關規定，杜絕酗酒、斗毆、私拿別人儀器工具等行為的發生，若違反相關規定自愿接受甲方的處理；

　　八、該協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，該協議自雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　年月日

安全事故責任協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了預防并杜絕因違規安裝產品而導致的事故發生，保障用戶的人身財產安全，經雙方友好協商，就“xx”牌系列產品安裝責任事故達成如下協議：

　　一、安裝作業執行標準：

　　1.乙方必須嚴格按照《產品說明書》、《家用燃氣快速熱水器安裝驗收規程》(CJJ12-99)、《電熱水器安裝規范》(GB20429-20xx)或國家頒發的相關規程要求實施安裝。

　　2.對于存在安全隱患的安裝環境，必須要求用戶整改，用戶承諾按規定要求整改后，方可進行安裝。若用戶堅持要求不規范安裝，應給予拒絕。

　　二、安裝作業預防事故應采取的措施：

　　1.預防燃氣熱水器水箱凍裂事故：

　　⑴嚴格安裝作業要求，北京、河南、陜西、山東、河北、山西、內蒙古、遼寧、甘肅、青海、天津、吉林、寧夏、新疆、黑龍江等區域安裝燃氣熱水器時，必須要求用戶安裝專用防凍閥門或者防倒風裝置(二者中任選一)。安裝完成后，必須指導用戶在寒冷天氣情況下正確使用熱水器，指導用戶進行防凍處理操作。

　　①安裝了專用防凍閥門的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼II》;

　　②安裝防倒風裝置的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼I》;

　　③對拒絕安裝防凍閥門及防倒風裝置的，在燃氣熱水器顯眼的地方貼上《防凍警示貼I》;同時要求用戶簽訂《免責聲明》。

　　⑵北京、河南、陜西、山東、河北、山西、內蒙古、遼寧、甘肅、青海、天津、吉林、寧夏、新疆、黑龍江等區域維修服務人員在為用戶提供維修服務時，須隨身攜帶《防凍警示貼I、II》，發現未貼的必須補貼相應的防凍警示貼。發現原安裝中未有防凍裝置的，應積極建議用戶加裝防凍閥門或者防倒風裝置，指導用戶在寒冷天氣正確使用熱水器，指導用戶進行防凍處理操作。

　　2.預防一氧化碳中毒事故：

　　嚴格遵照燃氣熱水器安裝的環境要求，燃氣熱水器必須安裝在浴室外空氣流通的地方(平衡式燃氣熱水器除外)，并且必須按照國家標準安裝排煙管，對于拒絕安裝的，要求用戶簽訂《免責聲明》。

　　3.預防觸電事故：

　　安裝人員上門安裝時必須攜帶相位儀，檢查用戶家電源情況，嚴格遵照熱水器(包括使用交流市電的燃氣熱水器、電熱水器)的用電環境要求：

　　⑴供電電源具備可靠的接地線，家用供電系統具備漏電保護裝置。

　　⑵使用固定的三眼插座，且相線、零線、地線連接位置正確。

　　⑶電源插座的位置設置在水流無法濺到的地方，使用防濺插座。

　　⑷配備漏電保護插頭的熱水器不得使用帶開關的電源插座。

　　如用戶家的電源不符合上述要求，則要求用戶對電源系統進行改造。對于拒絕改造的用戶，要求用戶簽定《免責聲明》。

　　4.預防管路漏水事故：

　　嚴格按照甲方規定使用指定品牌的安裝材料。用戶拒絕的，不得強行向用戶推銷，應允許用戶自主選擇其他品牌的安裝材料。乙方不得向用戶銷售非指定品牌的安裝材料。

　　三、事故責任劃分原則：

　　乙方應嚴格要求下屬安裝工按照規范要求進行安裝作業，乙方不執行或瑕疵執行安裝規范導致事故的一切損失，由乙方獨自承擔。

　　1.水箱凍裂事故

　　⑴產品未貼有“防凍警示”標貼的，乙方承擔賠償責任。

　　⑵在-15℃以下的氣候環境溫度中，防凍機型產品未貼有“防凍警示”標貼發生水箱凍裂事故的，乙方承擔賠償。

　　防凍機型在-15℃以上氣候環境發生水箱凍裂的，甲方承擔賠償責任。

　　2.一氧化碳中毒事故

　　⑴未安裝排煙管且安裝在浴室內的，安裝服務商承擔全部賠償責任。

　　⑵安裝了排煙管，但安裝在浴室內;安裝在浴室外，但未安裝排煙管，均屬違規安裝，由安裝服務商承擔全部責任。

　　3.觸電事故：

　　⑴未按照規定檢查用戶家用電環境要求的，安裝服務商負責賠償責任。

　　⑵明知用戶家的電源不符合要求，卻不告之用戶改造，不要求用戶簽定免責聲明，仍進行安裝的，安裝服務商承擔全部賠償責任。

　　4.管路漏水事故：

　　⑴安裝服務商違反規定擅自銷售非指定品牌安裝材料發生事故，由安裝服務商負責。

　　⑵安裝施工問題導致的事故，由安裝服務商負責。

　　以上各類事故中，凡屬安裝原因造成事故，安裝服務商承擔賠償責任，包括司法機關判決甲方承擔賠償責任或者連帶賠償責任的，甲方有權向乙方追償。賠償的范圍除包括用戶的一切損失外，還包括甲方為處理事故而支付的律師費、差旅費、鑒定費以及支出的其他費用。

　　四. 附則

　　1.本協議雙方認同，一式四份，甲方三份，乙方一份，雙方簽字蓋章生效。

　　2.本協議作為《產品特約安裝協議書》附件。在履行過程中產生的任何糾紛，由雙方協商解決。協商不成，甲乙雙方均可向甲方所在地人民法院通過訴訟解決。

　　甲方： 廣東xx有限公司 乙方：

　　蓋章： 蓋章：

　　地址： 廣東xx市xx區xxx開發區 地址：

　　服務電話： 400700xx 服務電話：

　　郵編：5283xx 郵編：

　　甲方代表： 乙方代表：

　　開戶行：

　　帳號：

　　開戶名：

　　年 月 日 年 月 日

安全事故責任協議書6

　　經甲乙雙方協商，甲方同意錄用乙方在工地做建筑勞動，為確保工程順利進行，杜絕各類事故，甲乙雙方必須做到如下規定，否則出現問題造成的一切后果；經濟損失均由責任方自負。

　　甲方應負責對施工人員進行遵紀守法，安全防護、安全保衛和安全生產，文明施工等方面的教育和監督、檢查。強調施工人員必須遵守各項規章制度，遵守安全生產操作規程。及時向各工種進行安全技術交底，做到不違章指揮。

　　乙方應做到：

　　一、 遵守黨紀國法、社會公德、交通秩序和施工工地規定的各項規章制度。

　　二、 講文明、講禮貌，不打架罵人，不喝酒不賭博，不看黃色影視書刊，按時休息，有事請假，不無故曠工。

　　三、 工作認真負責，遵守規章制度，正確使用防護用品，愛護公物，做到優質不劣用，節約原材料，節約用水用電，使用的設備、料具要妥善保管，不得丟失損壞。

　　四、 施工現場禁止打鬧，特別是在高空作業更不準跑跳，不準穿拖鞋或光腳。

　　五、 施工現場禁止吸煙。現場的安全防火器材和宣傳標牌不得挪做它用。無關人員不得擅自動用施工現場的機械、電力設備。不準私自點火做飯，拉線接燈，使用電熱器具。

　　六、 進入施工現場必須戴好安全帽，上下要走馬道，禁止乘坐吊車或從架子管上下，高空作業必須系好安全帶。

　　七、 施工現場來客要登記，不得私自留宿，施工現場禁止隨地大小便，要經常保持環境，宿舍和各人衛生，預防疾病，一旦發現傳染病要立即報告，隔離治療。

　　八、 離開工地時要事先匯報，攜帶的行李物品要經有關領導和保衛人員檢查，禁止私下偷拿公司財務。

　　此協議一式兩份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方： 甲方代表：

　　乙方： 乙方代表：

　　年 月 日

安全事故責任協議書7

　　甲方： 身份證號： 乙方： 身份證號：

　　事故原因：20xx年月日甲方駕駛致乙方大腿骨折，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20 年 月日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金元（大寫： ），包括先前已經支付的醫療費用元(大寫： 人民幣）

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的'格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

安全事故責任協議書8

　　甲方：教師 _____

　　乙方: 學生家長 ____

　　學生 _____

　　為強化班級安全工作管理，落實本學期安全工作目標責任制，保障學校財產和師生安全，結合我(甲方)班實際，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議，供共同信守執行。

　　第一條、甲方的職責和任務

　　依照《中華人民共和國教育法》的規定，做好學生的教育教學工作，組織實施和嚴格執行《中華人民共和國教育法》。

　　1、對學生進行思想品德教育。

　　2、組織學生學習安全事故知識，提高安全意識。

　　3、教育學生努力學習。

　　4、關心學生的身體健康。

　　第二條、乙方家長的職責和任務。

　　1、對子女進行思想品德教育。

　　2、切實加強子女安全意識。

　　3、教育子女努力學習(每天督促子女學習并檢查學習情況)。

　　4、關心子女的身體健康。

　　第三條、乙方學生職責和任務。

　　1、遵守《小學生守則》、《小學生日常行為規范》、《校園紀律》、《安全條約》和《班公約》，養成良好的道德品質和文明行為習慣。

　　2、認真學習安全事故的知識，提高安全意識(注意交通安全，飲食衛生，不得攀高，未經家長同意不得私自去游泳，不打架，遵守學校紀律等方面)。

　　3、加強體育鍛煉，認真學習文化知識，不懂的請教老師。

　　第四條、甲方違約責任

　　1、違反第一條第1、3、4項的接受學校行政處分。

　　2、違反第一條第2項的按學校與教師簽訂的安全責任書的有關內容執行。

　　第五條、乙方違約責任

　　1、家長違反第二條第3、4項的，甲方給予提醒。

　　2、家長違反第二條第2項致使其子女嚴重違反學校紀律并造成不良影響的，由學校或甲方作書面通知，強制乙方學生退學。

　　3、學生違反第二條第3項的，乙方家長及甲方給予批評教育。

　　4、學生違反第二條第1、2項的，視其情節給予以下處罰：

　　(1)情節輕微，但有對其他學生的紀律、學習造成影響的給口頭警告或校內記過。

　　(2)其他學生人身安全受到乙方學生威脅時，由學校或甲方強制乙方學生退學。

　　(3)嚴重違反學校紀律并造成不良影響的由學校或甲方責令乙方學生自動退學。

　　第六條、本協議簽訂之日起至學生學期結束止生效。

　　本協議共2頁，一式三份，甲方、乙方、公證人各執一份。

　　甲方：(簽名)_____

　　乙方：(簽名)家長_____

　　學生_____

　　公證人：(簽名)_____

安全事故責任協議書9

　　甲方：雙秀廣告裝飾部(創點廣告)

　　乙方：

　　為了明確甲乙雙方在工作中施工勞務合作過程中應承擔的安全責任，經雙方協商，達成以下協議。

　　一、協議內容

　　1、乙方負責人是該勞務安全生產工作第一責任人，對安全生產工作負全面責任，依照規定承擔一切事故責任。

　　2、服從甲方對施工現場的安全管理。

　　3、乙方必須嚴格按照甲方的技術交底和安全交底進行施工作業，對未按技術交底和安全交底施工造成的損失，由乙方承擔全部責任。

　　4、乙方在施工作業中，盲目蠻干，違章作業，違反勞動紀律，違反操作規程給甲方或第三方造成損失的，由乙方承擔全部責任。

　　5、乙方不按甲方要求盲目施工，發生因工或者非因工人員傷亡事故，乙方承擔全部責任。

　　6、乙方發生輕傷、重傷，由乙方承擔全部責任。

　　7、在任何時間，甲方的交通工具可提供乙方使用，若發生交通事故，造成的財產和人員傷亡等事故，由乙方承擔全部責任。

　　二、附則

　　1、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　2、本合同自雙方簽字之日起生效，至本工程勞務合作結束后自行終止。

　　甲方法人：

　　乙方法人：

　　20xx年x月x日

安全事故責任協議書10

　　甲方：身份證號：乙方：身份證號：

　　事件概括：20xx年10月13日15時30分，甲方車輛 京gdx566經東環路黨校西口，甲方車輛右側與路南側樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發生后甲方給乙方積極有效的治療。現甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫院產生的治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。

　　二、甲乙雙方履行協議后就此事處理即告終結，甲方對此不再承擔任何責任，同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　五、本協議為一次性終結處理協議。

　　六、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲 方：乙 方： 年 月 日年 月 日

安全事故責任協議書11

　　甲方：xxx，男，xx鎮xx村人乙方：xxx，女，xx鄉xx村人

　　事件概況：20xx年7月31日晚，甲方駕駛一輛三輪農用運輸車，在xx公路5公里花欄橋處，使乙方在緊急避險時所駕駛的三輪電動車側翻，導致摔傷，當晚，甲方將乙方立即送至xxx醫院緊急救治。經拍片、彩超診斷，乙方骨組織、內部器官完好，肌肉組織部分受損。住院期間，甲方每天看望。20xx年8月4日，乙方出院，雙方友好協商，并經過家屬同意，無異議，達成如下協議：

　　一、甲方與乙方以5：5的比例分擔醫療費用，甲方共應支付 元給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配處理，其分配處理的方式，后果與甲方無任何關系。

　　三、甲方支付約定的所有金額后，乙方任何人就此事保證不再以任何形式，任何理由，就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。

　　四、甲方履行支付義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。乙方康復出院后，由此事衍生的結果亦由甲乙雙方自行承擔。甲乙雙方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有親屬不再追究甲方任何責任。

　　五、本協議為雙方平等自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明白此協議所涉及的內容，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議。

　　八、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份，乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

　　甲方： 乙方： 年月日

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