安全協議書

時間：2022-09-11 12:39:51 安全協議書我要投稿

實用的安全協議書范文匯編6篇

　　在現在的社會生活中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。擬起協議來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的安全協議書6篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

實用的安全協議書范文匯編6篇

安全協議書篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保臨時軌道運輸期間的行車安全和人身安全，經甲乙雙方協商，現達成協議如下：

　　第一項、甲方的職責和權限：

　　1、及時批復乙方的《區間（車站）施工申請書》。

　　2、甲方軌道車司機在乙方作業區段應緩慢行駛，在距作業人員100米外看到黃色閃光燈，應鳴笛放慢正常車速，必要時停止行車。

　　3、對于乙方的違反安全防護、行車辦法及其他一切違章行為，甲方有權制止和責令其整改，并將違章行為報項目公司進行處罰。

　　第二項、乙方的職責和權限：

　　1、未經甲方批準，不得進入軌行區或車站施工，不得向區間、車站開行列車，否則由此造成的一切后果由乙方負責。

　　2、經甲方批準進入軌行區或車站施工或開行列車時，必須嚴格遵照執行12號線項目公司發布的《上海軌道交通12號線軌道沿線施工安全作業規定》中的各項規定和要求。凡因違反該規定所發生的行車事故、人身傷害事故及造成的一切后果均由乙方承擔。

　　3、乙方施工期間所用的一切安全防護標志、安全用品、通訊工具等必須符合要求，并經常檢查或檢驗，確保其安全防護性能及使用正常。

　　4、車站的隧道口、通風口、電梯口、出入口等，在軌道鋪設后，由乙方負責排專人看守，阻止閑雜人員進入軌行區內。凡因看守不力發生的一切安全事故由乙方負責承擔責任。

　　5、施工期間乙方必須積極配合甲方安全檢查人員的監督檢查，凡因不聽從甲方安全檢查人員的警告、勸阻、制止所造成的一切后果由乙方負責承擔。

　　第三項、補充事項：

　　1、乙方特殊作業人員必須持證上崗，在施工時應做好安全防護措施。所有施工人員必須按照標準配齊勞保用品，佩戴胸卡，統一穿著具有反光效果的防護服。

　　2、乙方在鋪軌范圍內施工時，要嚴格按照施工調度計劃進行，不得超區間跨線路或跨時域施工，撤出區間施工的人數和工機具，必須與進入區間的相同。如有變化，必須注明存留物品的原因、數量，且存留物品嚴禁侵限。乙方因違反施工安全規定造成的人身事故，因物品、工機具等擺放侵限，造成的經濟財產損失，均由乙方負責，甲方不負任何責任。

　　3、軌行區施工應設專人防護，防護員應攜帶信號燈、口哨、電臺、穿反光服等必要的防護用品。信號燈視情況使用黃色燈和紅色燈；配足電臺：用于防護時防護員之間和防護員與被防護的施工人員之間進行聯絡；口笛或口哨：防護員用來警示被防護的施工人員，注意列車；防護人員發現前方有軌道車，立即通知施工人員停止作業，所有人員及機具物品不得侵限（12號線機車車輛限界），由此造成的事故，一切損失由乙方負責，并且應及時保證軌道車通過乙方作業區段。

　　4、乙方施工防護員按照前日提報的施工計劃在施工地點100米處使用紅黃燈設置防護，遇曲線地段可適當延長防護距離至200米，必須在線路兩端進行防護，如施工影響鄰線行車則必須對鄰線也進行防護。具體防護措施按照軌行區管理辦法執行。

　　5、隧道內嚴禁煙火，不得攜帶易燃易爆物品進入。

　　6、由于甲方運輸車輛運行時間較長，運輸材料主要為商品砼，為了使不耽誤車輛運行時間，甲方軌道車停車等待乙方撤除防護的時間，不得超過10分鐘。

　　7、乙方作業人員嚴禁在線路上行走、坐臥、作業時嚴禁在軌道上使用小臺車及手推小平車等動車。

　　8、乙方施工所用臨時電纜必須從鋼軌下側通過，電纜不得侵限，作業中留有的垃圾要及時清理干凈，做到工完料凈，確保文明施工。

　　9、乙方施工時要注意整體道床及鋼軌扣件的成品保護，并保證甲方線路設備完整。由于乙方操作不當造成成品損壞，由乙方負責恢復，所造成的損失由乙方承擔。

　　10、裝卸料時必須設防護，保證交通和行人安全。高處作業必須設好臨時防護，嚴禁落物傷人。

　　11、進場施工須帶好進場施工許可單備查。

　　12、乙方在簽訂安全協議時應向甲方繳納安全風險抵押金1萬元。若乙方未違反安全管理規定、未受到安全事故經濟處罰及其他因安全責任違約產生的款項，則在施工完畢后及時退還。

　　第四項、其它事項：

　　其它相關事宜嚴格按照《上海軌道交通12線軌道沿線施工安全作業暫行規定》執行。

　　本協議一式三份，雙方各執一份，報項目公司一份，自雙方簽字之日起生效。雙方必須共同遵守，未盡事宜或有爭議時，通過雙方協商解決。

　　甲方（蓋章）乙方（蓋章）

　　甲方代表：乙方代表：

　　日期：年月日日期：年月日

安全協議書篇2

　　xx級“迎新杯”籃球賽開賽在即，為了保證同學們的人身安全，參賽隊員報名前需仔細閱讀并簽署以下協議方可上場比賽:

　　籃球運動是一項帶有不可預知及不可抗拒的高風險和高危險的體育活動，任何不可預測的情況均有可能隨時發生，活動中發生的各種情況皆可能對活動產生重大影響。活動參加人員認同以下幾點并完全自愿參加：

　　1．比賽期間活動參加人員必須服從組委會或活動發起人的安排，凡因個人擅自行動所造成的一切后果完全由自己承擔。

　　2．參加活動前個人必須向各球隊領隊主動、如實告知本人身體狀況，凡因個人隱瞞實際情況（病史、身體狀況及其它狀況）所造成的一切后果完全由自己承擔。

　　3．凡活動參加人員個人之間發生的任何糾紛完全由其自行解決，導致后果的，由造成傷害或損失的一方負責，組委會或活動發起人不承擔責任。

　　4．因本地客觀情況組委會或活動發起人不為活動參加人員進行高風險項目投保，活動參加人員自行解決高風險項目保險問題。參加者不能因為組委會或活動發起人未能協助參加者辦理保險（包括但不限于意外傷害險等），而向組委會或活動發起人提出索賠和訴訟要求。

　　“迎新杯”籃球賽組委會或活動發起人已明確告知本人上述條款，本人已清楚認識到籃球比賽系一項危險性較大的活動，本人已清楚地認識到盡管“迎新杯”籃球賽組委會或活動發起人已采取周到的安全措施，籃球比賽仍有可能發生意外傷害和損失，并且該項活動不適于健康狀況不佳之人比賽安全協議書比賽安全協議書。經慎重考慮，本人自愿加入，并將嚴格按相關安全和管理規范行事，且本人身體健康，本人自愿承擔因參加此次籃球比賽而造成的一切意外傷害和損失（包括但不限于因天氣和自然環境突變、不服從組委會或活動發起人的安排擅自行事等造成的后果以及因此對他人造成的損失和傷害），并且承諾不因此向“迎新杯”籃球賽組委會或活動發起人提出任何索賠和訴訟要求。

　　我已仔細閱讀以上協議并同意參賽

　　參賽隊員簽名

安全協議書篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　一、工程概況(施工項目、作業內容、地點和時間、影響范圍)：

　　1、施工項目：北京東路上跨橋跨越鐵路工程

　　2、作業內容：上跨橋施工

　　3、施工地點：濱北線K12+938處

　　4、作業時間：20xx年9月1日至20xx年12月31日

　　5、影響范圍：既有濱北線對徐家—北松浦。

　　二、施工責任地段和期限：

　　1、施工責任地段：徐家—北松浦間濱北線K12+938處左右50米范圍內。

　　2、施工期限：20xx年9月1日至20xx年12月1日。

　　三、雙方所遵循的技術標準、規章和規范：

　　1、《鐵路技術管理規定》鐵道部令第29號;

　　2、《行車組織規則》(20xx年4月1日版);

　　3、哈爾濱鐵路局《鐵路交通管理制度》哈鐵監管安(20xx)12號;

　　4、《鐵路工程施工安全技術規程》TB10401.2—20xx;

　　5、《鐵路信號施工規范》TB10206—99;

　　6、《鐵路信號工程施工質量驗收標準》TB10419—20xx;

　　7、哈鐵總[20xx]20號附件《哈爾濱鐵路局營業線施工安全管理實施細則》。

　　8、《鐵路營業線施工安全管理辦法》鐵辦【20xx】190號。

　　9、《信號維護規則》

　　10、建設單位批準的施工設計文件;

　　四、安全防護內容、措施及專業結合部安全分工

　　安全防范內容：確保施工作業范圍內有關電務行車設備不被損壞。

　　1、施工前，施工單位及時通知設備管理單位對直埋通信、信號光電纜進行現場勘查。由施工單位人工挖井字形探溝，明確光、電纜走向后方可施工，以確保地下光纜和電務設備安全。設備管理單位必須派人現場勘查探測地下光電纜、電務設備的具體位置和走向，勘查探測結果(無論有無光電纜)由設備管理單位登記在《施工地段管光電纜走向簽字簿》上，設備管理單位與施工單位雙方簽字確認并留存。有光電纜等設備時還需由設備管理單位在現場做出標記。《施工地段管光電纜走向簽字簿》由施工單位建立。

　　2、凡在局管內對營業線上、臨近營業線和鐵路保護區內動用營業線設備及影響營業線行車安全的路外、局外單位施工及路外投資建設項目的各各項施工均應辦理“鐵路營業線施工許可證”。未辦理“鐵路營業線施工許可證”嚴禁施工，路局有關部門不得受理其提供的施工計劃。辦理“鐵路營業線施工許可證”時，施工單位向路局主管業務處提報建設單位對施工單位資質、施工組織設計的審查意見及“鐵路營業線施工安全協議書”。

　　3、對于時間跨度長的過度施工，要制定出準確的配合內容和配合時間簽訂《哈爾濱電務段施工配合確認單》。非施工期間(施工方案外、天窗外、夜間等休息時間)，乙方要與甲方簽訂《施工過度期間光纜看護協議》。

　　措施：雙方嚴格執行部、局有關施工安全管理規定。

　　甲方：

　　1、認真核對施工計劃，提前對有關電務段設備進行調查，并提出防范措施;

　　2、派專人進行配合，負責配合施工過程中的站場狀況、特殊問題指導;

　　3、配合人員提前40分鐘到達現場;

　　4、室內設電務聯絡員;

　　5、對施工地段進行檢查時，發現問題要及時向施工單位下達整改通知書，并跟蹤落實;如發現乙方不按標準規定施工，立即要求停止施工。

　　乙方：

　　1、在甲方設備范圍內影響甲方設備安全，需要甲方配合時于施工前三日通知甲方相關車間，并辦理施工作業單，無甲方簽字不得施工。

　　2、配合人員不到場不得施工。

　　3、作業中遇有妨礙施工的電務設備，要及時通知電務人員處理，不得強行施工;

　　4、電務設備防護區5米內嚴禁用機械動土作業。

　　5、嚴格遵守進入機械室制度，非施工天窗(方案)時間嚴禁進入機械室施工。機械室內嚴禁使用電焊及明火作業。

　　6、乙方在施工過程中，如違反協議，造成甲方光電纜中斷或通信管道其它故障，乙方必須承擔全部責任，并按有關規定賠償經濟損失。

　　7、在乙方施工范圍內，發生光電纜故障時，乙方應積極配合甲方進行搶修，不得以任何理由拖延時間。

　　8、乙方施工時，不得破壞甲方所屬通信線及附屬設施，施工與通信線交越時，必須按照甲方要求，由乙方對通信管線采取防護措施，如因施工影響造成甲方設備切改、移設，其費用由乙方支付。

　　9、施工單位確定施工方案后，不得隨意便更施工地點或擴大施工范圍，如遇特殊情況，必須便更時應及時通知甲方并征得甲方的同意。

　　10、乙方施工過程中，應避開甲方光電纜，不得占壓光電纜徑路，如威脅通信管線、光電纜安全時，甲方有權制止乙方施工。

　　結合部安全分工：

　　甲方：及時向乙方提供道床內隱蔽設施準確位置及走向、埋深，施工前派專人到現場會同乙方共同確認各種線、纜等設施的位置，

　　乙方：

　　1、配合作業涉及電務調試或恢復設備時，必須在施工方案中預留出電務恢復設備及調試時間，并提供聯鎖試驗表及進行技術交底，并不得影響甲方作業。

　　2、認真執行配合單作業制度，嚴禁擴大作業范圍，并承擔擴大作業范圍的后果，開通銷記時征得甲方同意。

　　3、沒有甲方人員配合，擅自施工造成后果責任自負。

　　五、雙方安全責任、權利和義務(包括發生行車責任事故時雙方所承擔的法律責任)：

　　甲方：

　　1、提供乙方所需要的電務設備有關資料、數據，承擔資料、數據不準確造成后果的責任。

　　2、提出確保電務設備不被損壞的施工要求，提供電務設備影響范圍，承擔影響范圍不準確造成后果的責任。

　　3、承擔因電務設備處理、恢復、監護不到位造成后果的責任;承擔要求不明確造成后果的責任。

　　乙方：

　　1、向甲方提供作業內容、作業范圍，并進行技術交底，承擔內容不明確、交底不清楚造成后果的責任;

　　2、按雙方簽訂的配合作業單進行施工作業，承擔超過影響范圍造成后果的責任;

　　3、按甲方提出的施工防護作業要求，承擔違反施工要求造成后果的責任;

　　4、承擔甲方監護區域不聽制止，強行作業造成后果的責任;

　　5、提前一周向甲方提供施工計劃，遇有特殊情況引起施工進度變更時提前3天通知甲方，承擔通知甲方不及時影響施工的責任。

　　六、違約責任和配合賠償辦法(包括發生行車責任事故時雙方所承擔的法律責任)：按哈爾濱鐵路局違約責任和經濟賠償辦法的規定辦理。責任方賠償對方全部經濟損失，否則甲方不予配合。

　　七、安全監督和配合費用：

　　1、雙方嚴格遵守營業線與運輸組織管理實施細則，雙方建立健全安全保證體系及施工安全措施，嚴格執行協議規定的各項條款。

　　2、依據設計批準的預算進行支付。

　　八、法律法規規定的其它內容：

　　嚴格執行《鐵路運輸安全保護條例》有關規定。

　　九、本協議有關條款，遇有上級文件調整時，按上級文件辦理。本協議一式5份，經雙方單位簽字蓋章后，報鐵路局主管業務處、安全監察室審查。

　　十、本協議返回甲方并與甲方呼蘭信號車間、綏化通信車間簽訂細化安全措施。《細化安全措施》根據各專業以站為單位單獨會簽，要經電務段審核、批準后生效。

　　甲方代表簽字：乙方代表簽字：

　　(施工專用章) (施工專用章)

　　年月日年月日

　　批準部門代表簽字：

　　(施工專用章)

　　年月日

　　批準部門代表簽字： (施工專用章) 年月日安全監察室簽字： (公章) 年月日 4

安全協議書篇4

　　幼兒安全責任協議書為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進幼兒健康成長，根據我園實際情況，特與幼兒家長簽訂如下協議：

　　一、請家長每天早上按幼兒園規定的時間，將幼兒送到園內，必須將幼兒送到本班或值班老師手中，當面交接，不讓幼兒自行在園內玩耍，以防意外發生。幼兒交與老師之前，一切安全問題由家長負責。

　　二、為安全起見，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險物品（如小刀、藥片、鐵釘、小粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）入園；不要給幼兒穿長帶子鞋、長帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、皮膚飾物的衣服。

　　三、早晨來園時，幼兒有病或身體有某種特殊情況的要當面向老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險；幼兒如有需要服藥者，請將藥交與本班老師處，注明幼兒姓名、班級和藥物的用法、用量，并簽上家長姓名。

　　四、幼兒原則上由父母接送，如有困難委托他人接送時，被委托來人，應具備完全行為能力（年滿十八歲以上的正常人）。并請提前將被委托人姓名、性別、年齡、特征、及幼兒之間的關系告訴老師。

　　五、教育幼兒愛護公物，不隨意采摘花草樹木，保護幼兒園各種設施和玩具器械；提醒幼兒上下樓梯時逐級行走，不跑不跳，不從樓梯扶手上往下滑，以免發生安全事故。

　　六、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負責。

　　七、離園時，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請在接幼兒時能盡快離園，如需帶幼兒在戶外場地玩耍，請做好安全防護工作，如在此期間發生意外，一切責任自負。

　　八、為安全起見，家長如無特殊情況不要擅自進入幼兒教室探視幼兒或進入學生食堂。

　　九、家長出入幼兒園要儀表整潔，談吐舉止文明禮貌；在園內不準吸煙，要講究衛生，不隨地談吐，不亂丟雜物(女家長不準穿高跟鞋進樓道,以免損壞塑膠地面）,隨時為幼兒做表率。

　　十、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長負責。

　　十一、幼兒在正常活動中出現較大意外事故的，按國家實施的《學生傷害事故處理辦法》處理。

　　十二、幼兒園的小朋友之間玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執、矛盾，產生一些小的磨擦也是難免的，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不得擅自找幼兒解決。如因此造成惡果的，責任自負。

　　十三、幼兒園安全，和諧的教育教學環境，要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長能積極配合我們的工作。

　　家長簽名：_______ 幼兒姓名：_______ 聯系電話： ___________

　　班主任：_______ 聯系電話： ___________

　　隆德縣第一幼兒園

　　20xx年9月1日

安全協議書篇5

　　甲方：北京市朝陽田華建筑集團公司第七分公司

　　乙方：

　　施工范圍：維修東壩駒子房農民定向安置房一期C區外墻保溫涂料工程

　　一、甲方責任：

　　1、甲方負責為乙方開據施工任務單，配合乙方為施工創造條件。

　　2、甲方工程部及物管保安部門負責檢查工程的文明施工。消防、安全等情況，及時制止施工現場中存在的各種違章現象，并根據有關規定，按情節輕重對乙方及當事人做出處理。（按小區管理有關規定執行）

　　3、甲方、物管、業主負責整改后的驗收工作。

　　二、乙方責任：

　　1、進入小區的所有工人必須遵守小區的規章制度；所有工人必須拿身份證復印件和登記照片到項目部登記。

　　2、嚴禁任何人在小區內亂接、亂搭電源電線；

　　3、非工作人員不準進入施工區，作業人員未經許可，禁止從事非本工種作業；

　　4、高空作業嚴禁穿皮鞋和帶釘易滑鞋；

　　5、乙方在施工中不得隨意擴大施工占地面積，嚴禁堵塞交通及樓宇安全疏散通道，各種施工材料，設備不得亂堆亂放。

　　6、對施工中遺留的各種廢料及物品，應做到當天施工當天清理，保證現場和小區樓宇內的清潔衛生。

　　7、未經物管處負責人許可，不準隨意拆除小區安全防護設施和安全標志；

　　8、嚴禁在高空向下拋擲任何物品，高空作業必須拴好安全帶

　　9、乙方在施工中杜絕赤膊光腳等不文明現象，施工人員要搞好個人衛生，不得蓬頭垢面。

　　10、乙方違反上述各條款如出現現場混亂，造成小區公告設施和業主室內損失及事故，由乙方負責照價賠償，嚴重的甲方除有權令其停工整頓，將追究有關人員的刑事責任。

　　11、乙方在施工過程中，隨時注意安全，期間所發生的一切大小事故，都由乙方自己負責經濟和法律責任，甲方不負責任何責任。

　　12、乙方必須明確施工負責人為第一安全責任人，現場施工負責人為現場安全責任人，乙方第一安全責任人對施工人員及現場安全負全責。

　　13、凡是在施工過程中因違規操作而造成的一切安全事故均由乙方負全責。

　　14、乙方必須有國家認可的`相關施工資質，施工人員需有“人生意外傷害保險”。

　　15、施工人員施工時必須嚴格按照?高空作業安全規程?施工，對教育仍不服從管理者，甲方有權進行處罰，對情節嚴重者甲方有權將其清理出商場。

　　16、乙方施工人員夜間進場施工，應到樓層辦理夜間裝修申請，憑出入證進場施工，并從商場規定的入口進出，保安有權對夜間裝修進出人員進行管理。

　　17、施工現場嚴禁吸煙，發現煙頭100元/只，當場發現吸煙罰款1000元

　　18、施工時現場嚴禁動用明火，確需動用明火時必須到商場安全管理部消控室辦理動火手續，經批準的動火現場必須有專人進行現場監護，配備水和滅火器材后方可施工；否則造成的所有損失均由乙方承擔，情節嚴重者將追究法律責任。

　　19、動用小區各類電器、線路和接照明動力電源，必須報項目部電工審批，經批準方可施工，施工中嚴禁樓面積水，防止水下漏，否則造成的后果均由乙方負責。

　　20、施工時不得損壞原結構的承重柱和梁，及其他公共設施，嚴禁動用和損壞樓內各類消防設施，擅自動用者視情節罰款1000-10000元，造成消防設施及其他公共設施損壞的，按價給予賠償，造成報警和噴淋功能不能運作而發生事故的，乙方除承擔事故全部損失外，甲方有權將乙方移交公安部門追究刑事責任。

　　21、施工人員不得到非施工營業場地厚樓內亂竄、閑逛，凡是損壞樓內設施及用戶物品的將按售價2倍賠償，夜間到其他營業場地一經發現甲方有權將其清理出場及停止乙方施工，并處以500元以上的罰款。

　　22、本協議書一式二份，甲乙雙方各一份。

　　時效：年月日至年月日

　　甲方負責人簽字蓋章：

　　乙方負責人簽字蓋章：

　　日期

安全協議書篇6

　　為了進一步增強學生、家長和學校的安全意識，明確安全責任，保障學生安全，根據《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規規定，特與學生家長簽訂本責任協議書。

　　1、學生的監護人是學生的父母或家長委托的或依法確定的監護人，應依法對學生進行監護和教育，其監護關系和責任不因學生入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。學生父母或其監護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規章制度及紀律的教育。

　　2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發生的安全事故;在學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故;學生請假、無故逃課、曠課期間所發生的安全事故，學校概不負責。

　　3、學校堅決杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛，更不能帶孩子乘坐非法營運車輛，學生不遵守交通規則，乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛”、農用車輛。騎自行車等外出，不遵守交通規則，說笑打鬧，飚車拐彎、搶行、帶人;騎電動車、摩托車和不安全車輛外出，由此發生的交通安全事故由家長負責。

　　4、在放學后、節假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到學校，發生的安全事故學校概不負責。

　　5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害;在與他人發生矛盾和糾紛時，沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映，用暴力解決問題發生的安全事故，學校概不負責。

　　6、學生違反法律規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為，發生的安全事故學校概不負責。

　　7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正，發生的安全事故學校概不負責。

　　8、家長或其監護人知道學生有特異體質，或患有特殊疾病，隱瞞和未告知學校，發生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

　　9、未成年學生的身體、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但監護人未10、學生在校外商店、攤點等購買食品，發生的飲食安全事故學校概不負責。

　　11、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入施工區,私自下河(塘)游泳，發生的安全事故學校概不負責。

　　12、因學生吸煙、酗酒、賭博、參與封建迷信活動、迷戀網絡游戲、網上聊天、進入網吧和經營性歌舞廳及與有不良行為的人交往而造成的損害，學校概不負責。

　　13、學生因違反學校明文規定禁止的有關條款，造成的安全事故，學校概不負責。

　　此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起生效，有效期一學期。本協議中沒有涉及到的問題，依教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》規定為準。

　　甲方(學校蓋章)：

　　乙方：(學生家長或其監護人)(簽字)：