學生安全承諾書

時間：2024-05-29 17:23:32 安全承諾書我要投稿

學生安全承諾書(推薦)

　　在不斷進步的社會中，我們都可能會用到承諾書，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。那么問題來了，到底應如何寫一份恰當的承諾書呢？下面是小編為大家整理的學生安全承諾書，希望能夠幫助到大家。

學生安全承諾書(推薦)

學生安全承諾書1

　　學生：xx性別：xx班級：xx

　　家長：xx聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx

　　詳細住址：xxx 因xxx 原因，學生本人經家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，承諾如下：

　　1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

　　2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的`一切行為及其后果（包括因產生的糾紛、人身安全、財產損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

　　3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　承諾人：

　　學生（簽名）：xx

　　家長（簽名蓋章）：xx

　　xx月xx日

學生安全承諾書2

尊敬的領導：

　　您好！本人是物理與電子信息工程學院xx級xx班的學生xxx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優(yōu)良的學習環(huán)境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的`用人單位。我現在培訓于xx，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

　　本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全;

　　在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規(guī)章制度，不作出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

　　在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

　　堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

學生安全承諾書3

各位同學及家長：

　　溺水事故是造成學生非正常死亡的頭號殺手，x年全國因溺水死亡的學生數占全國非正常死亡學生總數的25%。夏季已經來臨，而夏季又是學生溺水事故的高發(fā)期。由于我縣境內江河流域較長(蒸水河、武水河)，山塘水庫及建筑挖沙形成的水坑較多，且水情險惡，每年都有學生因下水游泳、戲水而溺水死亡的事故發(fā)生，為使學生能安全度夏，學校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到更好的'效果，我們殷切希望能得到你們的關注和配合。

　　xxx學校

　　xx年xx月xx日

學生安全承諾書4

尊敬的學院領導：

　　您好！本人是xx工程學院xx-xx級x班的學生xxx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優(yōu)良的學習環(huán)境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的.努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx-x，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

　　1、本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全；

　　2、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　3、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規(guī)章制度，不作出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　4、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

　　5、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

　　6、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　7、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

　　感謝學院對我的培養(yǎng)，真誠地祝愿我們的母校在未來的發(fā)展道路上能夠一帆風順，佳績連連，為更多的有志學子鋪路搭橋，助其實現自己的人生價值。

　　再次感謝學院對我們的諄諄教誨和辛勤培育。

　　xxx

　　xxxx年xx月xx日

學生安全承諾書5

　　為構建和諧社會、和諧校園，我們本著對學校負責，對自己負責的態(tài)度，現鄭重承諾：

　　一、放假前牢固樹立安全第一的思想，提高對人身財產安全的防范意識，了解和學習基本的安全常識。

　　二、認真學習校紀校規(guī)和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物和交通安全，嚴格遵守學生公寓（宿舍）管理規(guī)定。

　　三、不賭博，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動，不參與對抗性較強的運動。不登陸非法網站，不傳播不健康信息。

　　四、不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按時作息。離開宿舍時，關好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災的發(fā)生。

　　五、不組織和參與集體外出、旅游等，嚴格遵守學校紀律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動而產生的一切后果，由組織者及當事人負責。

　　六、不在外留宿，不晚歸，堅決不在網吧過夜。凡違反紀律，在外發(fā)生意外或惡性-事件的'情況，責任由當事人個人承擔。回家的同學注意乘車安全，并按時返校。承諾時間：承諾人：

　　各位讀友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，為了你的木棉，應讀我的文章！若為比翼雙飛鳥，定是人間有情人！若讀此篇優(yōu)秀文，必成天上比翼鳥！

xxx

　　20xx年xx月xx日

學生安全承諾書6

　　為配合學校預防傳染病安全工作措施落實到位，維護學校正常的教學秩序和社會穩(wěn)定，根據學校疾病預防管理規(guī)定的相關要求，本人自愿簽訂學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：20xx年10月25日至20xx年10月29日。

　　2、學生離校期間安全由學生家長負責。學生在離校期間應當嚴格遵守國家法規(guī)、和自身的人身安全，所造成的一切后果由學生自己承擔，校方不承擔任何責任。

　　3、認真完成各科教師布置的家庭作業(yè)。

　　3、講究個人衛(wèi)生。勤洗手、勤洗澡、勤換衣。

　　4、不到人口密集、人員混雜、空氣污染的場所游玩。

　　5、避免接觸傳染病人，盡量不到傳染病流行疫區(qū)。

　　4、在家堅持每天開窗通風、餐具消毒、被褥殺菌。做到“勤洗手、吃熟食、喝開水、多通風、曬衣被”的.衛(wèi)生習慣。

　　5、離校期間，主動與班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　學生簽名：

　　學生家長簽名：

　　聯(lián)系電話：

　　20xx年xx月xx日

學生安全承諾書7

　　生命無價，安全為先。為了維護道路交通安全秩序，預防和減少道路交通事故，確保生命健康安全，我愿意作出以下承諾：

　　1、認真學習交通法規(guī)和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自身和他人的交通安全。

　　2、12歲以下兒童一律不準騎自行車上學，未滿16周歲不駕駛電動自行車，未滿18周歲不駕駛任何類型的機動車。自行車和電動自行車在非機動車道內行駛。

　　3、騎車靠右行駛，不違章行車，不嬉戲打鬧，不闖紅燈，不雙手脫把，不互相追逐、并行或攀扶其他車輛，過斑馬線注意過往車輛，過街時走人行橫道，做到“一慢二看三通過”，確保自身安全。

　　4、不乘坐無牌、無證、無營運資格的各種車輛，不搭乘超載的車輛，不搭乘車況不好的車輛；不搭乘拖拉機、農用三輪車和四輪車、電動三輪車，不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的'車輛。

　　5、乘車時要在指定地點侯車，不要擁擠在車行道上，更不要在車行道上招呼車輛。嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規(guī)，自覺遵守乘車紀律，文明乘車，不搶座，不打架，不將頭手伸出窗外，上車時不擁擠、遵守“先下后上”規(guī)則，下車時不急于過馬路等。

　　6、家長按規(guī)定時間在指定的地點接送學生上、放學，不提前，不遲到。

　　7、不要在馬路上打鬧、嬉戲或追逐，不要翻越道路隔離護欄或在車輛臨近時突然橫穿馬路。

　　8、嚴格遵守其他應該遵守的交通法規(guī)。

　　本人自愿遵守以上承諾，對本人行為負責，做文明守法公民。

　　學校（蓋章）：xx

　　學生監(jiān)護人簽字：xxxx

　　學生簽字：xx

　　班級：xxx

　　20xx年xx月xx日

學生安全承諾書8

　　我是XX師范大學學院學生。

　　一、為了使自己在實踐中受教育、長才干，根據教學計劃要求，通過（學院或本人）聯(lián)系，在年月日至年月日期間，我自愿到從事實習活動。

　　二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：

　　1．嚴格遵守學校關于實習的規(guī)定，完成各項實習任務。

　　2、服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。

　　3．認真學習總結，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。

　　4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發(fā)生。

　　三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續(xù)進行、實習任務不能完成，或者發(fā)生安全等意外事故，由我自行承擔責任。

　　四、本承諾一式兩份，學院、學生各一份。

　　班級：xxx

　　承諾宿舍：xxx

　　輔導員簽字：xxx

　　承諾人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

學生安全承諾書9

　　為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關于進一步加強中小學校交通安全工作的通知》、教育部《教育部辦公廳關于加強中小學幼兒園校車安全管理的緊急通知》，明確園長做好校車安全管理工作責任。制定以下責任書：

　　一、校車駕駛人要求。幼兒園聘用的校車駕駛人員必須作風正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經歷，且要先經公安機關交管部門審驗合格后方能聘請；幼兒園要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責任書；嚴禁聘用三年內任一記分周期內累計分滿12分或者發(fā)生過交通死亡事故，并負有責任的駕駛人駕駛校車接送學生。

　　二、校車隨車護送人員要求。幼兒園要聘用一名或一名以上的專職工作人員或兼職教師作為每趟接送幼兒的護送隨車人員。隨車護送人員必須作風正派、舉止文明、責任心強、思想政治覺悟高、身體心理健康，且應掌握相關的`交通安全常識、應急救護常識；隨車護送人員要配合、監(jiān)督駕駛員按預定路線圖接送、遵守交通規(guī)則，按時完成好接送工作，做好行車中的幼兒安全管理，以及幼兒、家長、幼兒園之間的交接工作。

　　三、加強園內校車管理，確保幼兒接送安全。幼兒園園長、法人代表作為交通安全的第一責任人，要負起校車管理職責。

　　1、要詳細掌握園內接送幼兒的校車、校車駕駛人、隨車護送人以及校車運行時間、行駛路線等基本情況，形成方案材料并把相關材料發(fā)放到園內所有工作人員及幼兒家長手中，與幼兒監(jiān)護人簽訂接送合同書、安全責任書，建立檔案。

　　2、要對接送幼兒的所有校車駕駛人、隨車護送人員定期進行面對面的安全教育。

　　3、堅決取締無牌無證、不符合安全技術標準的車輛接送幼兒，嚴禁用低速載貨汽車和三輪機動車、拖拉機接送幼兒。

　　4、要制定校車安全管理制度，建立校車及其駕駛人、隨車護送人管理臺帳，對校車的日常運行維護與檢驗、駕駛人遵章守則及其審驗、交通事故與安全教育等情況進行跟蹤記錄，做好做細各種應急預案，切實加強幼兒園校車的日常使用管理；

　　5、要定期和不定期對校車進行維護保養(yǎng)，隨時保證其安全技術性能處于完好狀態(tài)。幼兒園應指派專人對校車每次運載幼兒的情況進行查驗，發(fā)現超載、超速或其他交通違章行為，應當制止。

　　6、幼兒園組織春游等需要學生集體乘車外出活動的，要嚴格辦理報批手續(xù)，且必須租用專業(yè)交通運輸部門安全性能可靠的客車、并配備具有3年以上安全駕駛經歷且對行駛路線熟悉的駕駛人員。

　　四、幼兒園要建立健全校車安全管理工作考核獎懲制度，對認真履行職責，在交通安全工作中成績顯著的要給予表彰；對因管理松懈，責任不落實而造成事故的要依法追究責任，是民辦幼兒園的予以取締。

　　五、本責任書雙方簽字后正式生效。

　　六、責任書的要求不因責任人的更換而改變，責任人如有更換的，接任者繼續(xù)履行。

　　甲方：XXX

學生安全承諾書10

　　我是級班家住，離學校公里，每天(步行、騎自行車)往返學校。學校規(guī)定走讀生不上晚自習。但為了不影響學習，經家長商議，我自愿申請上晚自習。為了我的人身安全，我和家長共同保證做到以下幾點：

　　1、家長是學生的法定監(jiān)護人，負有對學生的'全部監(jiān)護責任，學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務，而家長則應隨時隨地履行自己的監(jiān)護職責。

　　2、家長要主動了解學校正常的作息時間，督促教育學生按時往返學校，中途不打架、不進營業(yè)性網吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等。否則出現問題，責任自負。

　　3、學生往返學校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過，否則出現問題，責任自負。

　　4、家長要教育、督促學生若不能按時到校，應主動及時向老師請假并說明原因。若學生未履行正常的請假手續(xù)、出現問題，責任自負。

　　5、放學途中注意突發(fā)性事件自救的辦法，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。否則出現問題，責任自負。

　　6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習的走讀生。家長保證下晚自習后途中的安全。否則，出現問題，責任自負。

　　珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由本人行為不當產生的意外傷害事件，我本人及家庭全權負責。

　　學生姓名：

　　班主任：

　　監(jiān)護人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

xxx

20xx年xx月xx日

學生安全承諾書11

　　寢室安全文明承諾書

　　為了保障學生的生命和財產安全，切實做好寢室安全工作，杜集區(qū)職教中心學生簽訂建設安全、文明寢室承諾書，齊心協(xié)力建設安全、衛(wèi)生、健康、和諧、積極向上的安全、文明寢室。

　　在此我承諾，我堅決做到：

　　一、不使用電吹風、熱得快、電熱毯、電熱水袋等大功率危險電器，及時制止其他同學使用類似威脅大家安全的電器，杜絕使用違章電器。

　　二、不在宿舍內私接電源和改動電線線路，離開宿舍前切斷所有電源，拔掉所有電源插頭；電源接線板不要放在紙箱、易燃物品上面；衣物、報紙等易燃物不要堆放在插板上；電源不與床架等金屬物相接觸。

　　三、不得在室內使用蠟燭、打火機等明火，不得焚燒紙屑、雜物等。

　　四、在宿舍內不吸煙。

　　五、留意宿舍樓內的`消防器材放置地點及使用方法，熟悉樓道內的安全疏散通道。

　　六、保持寢室地面、門窗干凈衛(wèi)生；寢室物件擺放整齊有序；室內清新無異味。

　　七、在寢室言行舉止文明禮貌；不賭博、不酗酒、不通宵上網、不沉溺于網絡游戲；

　　八、按時作息，不影響他人；不留宿他人，不夜不歸宿。

　　九、室友間互助互愛，相互團結，一同營造良好的生活氛圍。

　　十、多學習，多交流，多開展文明活動，營造積極向上的學習氛圍。

　　我堅決執(zhí)行寢室文明、安全承諾書之條約、如有違反，甘受校規(guī)校紀嚴肅處理，承擔所引起的責任，賠償所有損失

　　承諾人簽名：

　　班級：

　　年月日

學生安全承諾書12

　　為規(guī)范學生公寓管理，切實保護同學們的生命和財產安全，營造良好的學習和生活氛圍，我們應該以高度負責任的態(tài)度認真對待宿舍安全問題。為此，我鄭重承諾：

　　1、提高對人身財產安全的防范意識，了解和學習基本的`安全常識；認真學習校紀校規(guī)和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物安全，嚴格遵守學校學生公寓管理規(guī)定。

　　2、不購買和違規(guī)使用大功率電器和劣質電器，如：熱得快、電茶壺、電飯煲、電熱毯、電熱杯、電爐、電熱壺、火鍋、取暖器等違章電器；不私拉亂接電源、電線。

　　3、離開宿舍要及時拔掉充電器等電器插頭，檢查柜子是否上鎖，寢室門是否安全上鎖；晚上按時歸寢，不晚歸、不無故夜不歸宿，如需在外過夜，一定提前請假；不私自留宿他人。

　　4、不在宿舍存放、使用酒精等易燃易爆危險品。

　　5、在教室等公共場所內要做到不吸煙，不酗酒，不打架斗毆。

　　6、積極配合學院相關檢查人員對本寢室內區(qū)域安全的檢查。

　　7、寢室內遇急，及時撥打110、120、119等求救電話，并盡快與樓長、輔導員取得聯(lián)系。

　　班級：xx

　　承諾宿舍：xx

　　輔導員簽字：xx

　　承諾人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

學生安全承諾書13

　　為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，江義小學校開展自覺遵守交通規(guī)則、文明出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾：

　　家長承諾：

　　1、對孩子履行監(jiān)護人的義務，保障孩子在校外的交通安全，

　　2、配合學校加強對孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意識。

　　3、加強對孩子交通安全管理，發(fā)現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4、指導孩子正確騎行自行車，嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。

　　5、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生承諾：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規(guī)，提高自己的'安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規(guī)，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

　　3、嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

　　4、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過” ;“紅燈停、綠燈行”等。

　　5、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的`車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的車輛。

　　6、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。

　　承諾人學生(簽名)：xxx

　　班級：xx年級x班

　　家長(簽名)：xx

　　xx年xx月xx日

學生安全承諾書14

各位讀友

大家好！

你有你的木棉，我有我的文章，為了你的木棉，應讀我的文章！若為比翼雙飛鳥，定是人間有情人！若讀此篇優(yōu)秀文，必成天上比翼鳥！為構建和諧社會、和諧校園，我們本著對學校負責，對自己負責的態(tài)度，現鄭重承諾：

一、放假前牢固樹立安全第一的思想，提高對人身財產安全的防范意識，了解和學習基本的安全常識。

二、認真學習校紀校規(guī)和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物和交通安全，嚴格遵守學生公寓（宿舍）管理規(guī)定。

三、不賭博，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動，不參與對抗性較強的運動。不登陸非法網站，不傳播不健康信息。

四、不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按時作息。離開宿舍時，關好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災的.發(fā)生。

五、不組織和參與集體外出、旅游等，嚴格遵守學校紀律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動而產生的一切后果，由組織者及當事人負責。

六、不在外留宿，不晚歸，堅決不在網吧過夜。凡違反紀律，在外發(fā)生意外或惡性—事件的情況，責任由當事人個人承擔。回家的同學注意乘車安全，并按時返校。承諾承諾人：

學生安全承諾書15

　　交通安全事關學生的健康成長和家庭幸福。近年來，中小學生交通事故頻發(fā)，慘痛的教訓已為我們敲響了警鐘。為此，我們號召廣大學生及家長要增強交通安全意識，遵守交通規(guī)則，乘坐安全的車輛，并養(yǎng)成良好的乘車習慣。為了你和他人的安全，請學生及家長承諾如下：

　　1、嚴格遵守四不原則，即：不搭乘三證不全的車輛;不搭乘超載車輛;不搭乘車況不好的車輛;不搭乘駕駛員有問題(酒后、疲勞等)的.車輛。

　　2、家長要教育子女不駕駛摩托車等機動車輛，教育子女不在公路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

　　3、家長接送孩子的車輛要經常檢修，不違規(guī)超載，不違章駕駛。

　　4、認真學習交通法規(guī)和交通安全知識，提高安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

　　5、嚴格遵守騎自行車、電動自行車應該遵守的交通法規(guī)，不騎病車，不違章騎車，騎自行車不帶人。不滿12周歲的學生不在道路上駕駛自行車、三輪車，不滿16周歲的學生不在道路上駕駛電動自行車。

　　6、嚴格遵守行人應該遵守的交通法規(guī)，走路靠右行，不違章過馬路，做到一停二看三通過、紅燈停，綠燈行，不翻越護欄，不橫穿綠化帶，不向過往車輛拋擲石塊等。

　　7、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規(guī)，上車時不擁擠、遵守先下后上規(guī)則，不將頭手伸出窗外，不在車內戲鬧或大聲喧嘩，下車時不急于過馬路等。

　　8、嚴格遵守其他應該遵守的交通法規(guī)。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　年月日

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