學生離校安全承諾書

時間：2022-11-12 14:06:16 安全承諾書我要投稿

學生離校安全承諾書【熱門】

　　在現在社會，接觸并使用承諾書的人越來越多，承諾書由標題、啟語、正文、結語、署名、日期六部分組成。那么，怎么去寫承諾書呢？以下是小編整理的學生離校安全承諾書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

學生離校安全承諾書【熱門】

學生離校安全承諾書1

　　本人系_____省____________________學校_______________班 ________學生，被__________________錄用，進入該公司(單位)進行專業實習實訓。實習期從__________年________月______日至________年________月________日。本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位(公司)的管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。

　　5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信謠言。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。

　　6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《xx省國際人才交流協會》無任何連帶關系。

　　7、在實習期結束之前，學生不得私自聯系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切后果自負。

　　保證人(學生)簽名：_____________

　　電話：______________________

　　保證人家長簽名：_________________

　　電話：______________________

　　年月日

學生離校安全承諾書2

　　本人已知我的孩子大四提前就業工作，特向學院申請于20xx年xx月xx日離校，前往單位正式入職，并為其保證做到以下幾點：

　　1、學生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動協議，給用人單位留下好印象。

　　2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負。

　　3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校。

　　4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

　　5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師保持聯系，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

　　xxx

　　xxxx年xx月xx日

學生離校安全承諾書3

　　為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。本安全責任書學校與學生簽訂。

　　一、學生在假期離校期間，經學生家長和學校領導同意并簽訂安全責任書,等辦理相關手續后，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生學生及家長承擔；

　　二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《學生管理手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾；

　　三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生學生及家長承擔責任；

　　四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生學生及家長負責；

　　五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；

　　六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生學生及家長負責；

　　七、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負；

　　八、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生學生或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；

　　九、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力；

　　十、此安全責任書一式兩份，學生學生、學校各執一份，具有同等效力。

　　學校（蓋章）：南陽市仲景衛生中等職業學校

　　學生簽字：

　　__年__月__日

　　家長簽字：

　　__年__月__日

學生離校安全承諾書4

　　本人系學院X班X同學被公司錄用，于年月日前簽訂實習協議。從年月日至年月日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《XXX級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

　　9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

　　保證人簽名：手機：

　　保證人家長簽名：手機：

　　XX年X月X日

學生離校安全承諾書5

　　本人系xx學院xx班xx同學被公司錄用，于xx年xx月xx日前簽訂實習協議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

　　保證人簽名：xx 手機：xxxx

　　保證人家長簽名：xx 手機：xxxx

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書6

　　為了更好地適應經濟社會對人才的需求，提高自身的工程實踐能力和自身的就業競爭力，自愿申請離校到參加專業實訓，我和家長完全同意并嚴格遵守如下承諾：

　　一、在參加專業實訓期間，自覺遵守國家的法律法規，自覺遵守學校、學院及實訓機構的各項規章制度。若有違法違紀現象，我愿意承擔一切法律責任及校紀校規處理。

　　二、在參加專業實訓期間，發生一切人身安全、財產安全和意外事故，完全由我本人及家庭承擔，學校和學院不承擔任何責任和費用。

　　三、在參加專業實訓期間，保證經常和班主任保持聯系，及時通報實訓及相關情況，保證嚴格按照學校及學院的要求，完成教學計劃規定的各門課程，保證修滿專業培養方案所規定的學分。因實訓所耽誤的重修、考試、考查及未修滿所規定的學分等，我愿意承擔全部責任及因此所帶來的所有后果，與學校及學院無關。

　　四、在參加專業實訓期間，必須嚴格按學校要求，按時交清學費、書費和住宿費。

　　五、我保證在二O一三年十月二十七日前返回學校，若推遲返校按曠課論處，并完全同意按延安大學學生守則的相關規定處理。

　　六、本承諾生效的期限為：二O一三年八月二十七日至二O一三年十月二十七日。

　　學生（簽字）：聯系電話：

　　家長（簽字）：聯系電話：

　　二Oxx年七月十五日

學生離校安全承諾書7

尊敬的學院領導：

　　您好！本人是xx工程學院xx-xx級x班的學生xxx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優良的學習環境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx-x，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

　　1、本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全；

　　2、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　3、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　4、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

　　5、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

　　6、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　7、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

　　感謝學院對我的培養，真誠地祝愿我們的母校在未來的發展道路上能夠一帆風順，佳績連連，為更多的有志學子鋪路搭橋，助其實現自己的人生價值。

　　再次感謝學院對我們的諄諄教誨和辛勤培育。

　　xxx

　　xxxx年xx月xx日

學生離校安全承諾書8

　　為了保證我自己在學生期間能夠安全學習，安全生活，不斷的強化自己的生命安全意識，我向學校、老師莊重承諾：

　　1、嚴格按照《中小學生守則》、《中學生日常行為規范》要求自己，遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的安全。

　　2、有事向老師請假，獲得批準以后才離開學校，并且按時返校。

　　3、珍惜生命，無論在學校內，還是放假期間，遠離易燃易爆和強腐蝕性以及輸電線路等危險物品和危險地段，不玩火，不做危險游戲，不做危險的不適合未成年人做的工作，不下河塘游泳,嚴防溺水，嚴防火災以及其他意外傷害事故的發生。

　　4、遵守交通法規，騎自行車上路，規范操作，注意保護自己，不騎電動自行車和摩托車。

　　5、遵守作息時間，不曠課，不遲到，不到校外游逛，不進營業性網吧、歌舞廳、游戲機室。

　　6、遠離行為不端的人員，不結交校外青年，與陌生人打交道小心受騙。

　　7、不向班主任隱瞞病史，防止疾病突發，救助不及時。不到地攤及衛生狀況不佳的店鋪購買食品和物品。

　　8、不打架斗毆，同學之間有矛盾要請班主任或其他老師解決。

　　9、上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學，靠右依序上下，輕言慢步，不擁擠，不打鬧。

　　10、學校放假按時回家，收假時按時返校，休假日無特殊情況不到校。

　　上述承諾，我一定做到，請老師監督!

　　承諾人(學生)簽字

　　班級姓名

　　家長(監護人)簽字

　　年月日

學生離校安全承諾書9

尊敬的領導：

　　您好！本人是物理與電子信息工程學院xx級xx班的學生xxx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優良的學習環境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

　　本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全;

　　在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的'安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

　　在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

　　堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書10

　　本人已知我孩子xx四學年在外實習，特向學院申請于xxx年xx月xxx日離校，前往該單位提前離校實習，并為其保證做到以下幾點：

　　1、實習期間遵守單位的規章制度，信守實習協議，給用人單位留下好印象；

　　2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

　　3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校；

　　4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程《xxxxx》和《xxxxxx》，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責；

　　5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師（老師）保持聯系，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

承諾人（簽字）：xxx

　　日期：xxx

學生離校安全承諾書11

　　二、在參加專業實訓期間，發生一切人身安全、財產安全和意外事故，完全由我本人及家庭承擔，學校和學院不承擔任何責任和費用。

　　四、在參加專業實訓期間，必須嚴格按學校要求，按時交清學費、書費和住宿費。

　　五、我保證在20xx年xx月xx日前返回學校，若推遲返校按曠課論處，并完全同意按延安大學學生守則的相關規定處理。

　　六、本承諾生效的期限為：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

　　承諾人（簽字）：xxxx

　　日期：xxx

學生離校安全承諾書12

　　本人系xx班學生，已被單位招聘錄用，現因該單位要求我于20xx年x月x日提前上班，特申請學校批準我提前離校。為保證自身安全，同時處理好自己的后續學業問題，離校前本人鄭重承諾：

　　1、離校后按時到就業單位報到，遵守用人單位規章制度，認真工作。

　　2、按時向學校提交頂崗實習報告冊，對因未按時提交頂崗實習報告冊給自己學業造成的不良后果，自愿承擔責任。【注：頂崗實習報告冊由單位負責考核，加蓋公章后交給論文（實習）指導教師。第五學期報告冊在12月20日前提交，第六學期報告冊在4月30日前提交。】

　　3、本人保證與單位簽訂的就業協議（或接收函、合同）真實有效，保證不擅自違約（如因個人原因違約，原單位提供的成績無效），對因違約所引起的成績問題責任由個人承擔。

　　4、離校后工作單位一旦變動，必須及時向年級輔導員及班主任說明，并及時返校辦理相關手續。（注：5～6月份是就業核查的關鍵時段，同學不得換單位。）

　　5、保證在20xx年6月1日前將《畢業生質量跟蹤調查表》及《人才需求調查表》加蓋單位公章后交回學校。

　　6、辦理完提前離校手續后及時離校。如未能及時離校須向學工辦說明原因，若滯留校內則按曠課論處，且必須參加本學期各門課程的考核及畢業實習等。

　　7、經常主動和論文（實習）指導老師聯系，按期提交畢業論文，并按規定參加論文答辯。

　　8、離校后個人安全責任完全自負。保證上下車小心、行走時遠離車輛，住宿時不使用危險的取暖方式，工作中按規程操作，遇到矛盾糾紛保持理智不與人發生激烈沖突，總之保證遠離危險。在校辦理了保險的同學，如發生意外傷害或住院，應及時向班主任和輔導員老師說明情況（學工辦電話：029—33288113）。

　　9、保證經常主動和班主任老師聯系，主動匯報自己的工作和思想情況，一旦聯系方式發生變動，須及時告知班主任老師。

　　10、在畢業離校時，按期返校，積極配合學校辦理畢業生離校手續。

　　身份證號碼：xx

　　個人電話：xx

　　家庭詳細地址：xxx

　　家庭電話：xx

　　單位地址：xx

　　單位固定聯系電話：xx

　　承諾人簽名：家長簽名：xx

　　（并提供身份證復印件）

　　20xx年x月x日20xx年x月x日

學生離校安全承諾書13

　　隨著夏季到來，部分學生需要在家午休，為確保在家午休學生的午休質量和安全，保證下午的學習效果，促進學生的健康成長，學校與學生及家長簽訂了午休安全協議書。要求家長切實加強對孩子午休期間的教育和管理，認真履行好監護人的職責。

　　學生應做到：

　　1、按時回家、按時到校，中途不逗留。有特殊情況，及時與學校和家長聯系。

　　2、按時作息，不到網吧、臺球室等娛樂性場所玩耍，不在休息時間無節制地看電視或過度娛樂。

　　3、回家返校途中，遵守交通規則，嚴防交通事故發生。

　　4、不到工地、水庫、魚塘、機井等危險地方玩耍、戲水、洗澡，防止不安全事故發生。

　　5、嚴格遵守法律法規及學校有關制度，不尋隙滋事；并遵守學校安全相關的制度、規定。

　　家長應做到：

　　1、教育孩子按時回家、按時到校，孩子未按時回家應及時與學校反饋并查明原因。

　　2、教育孩子按時作息,不要讓孩子在休息時間無節制地看電視或過度娛樂，防止孩子因貪玩或從事其他活動而耽誤了休息。

　　3、教育孩子在路上一定要遵守交通規則，嚴防交通事故發生。

　　4、嚴禁學生到施工工地、水庫、魚塘、機井等危險地方玩耍、戲水、洗澡，防止不安全事故發生。

　　5、教育學生嚴格遵守法律法規及學校有關制度，不尋隙滋事；并遵守學校安全相關的制度、規定。

　　6、學生校外期間由家長負完全監管的責任，并配合學校做好其他工作。

　　學生班級：_________

　　學生姓名：_________

　　家長簽名：_________

　　聯系電話：_________

學生離校安全承諾書14

　　學生離校安全承諾書4我是我們學院X班的學生，被我們公司錄用了。之前簽了實習協議。我是年月日到公司實習的。

　　實習已經和家長溝通過了，家長了解并同意實習。自覺按照《XXX級學生實習管理規定》的相關規定，定期與高校輔導員、責任教師溝通，匯報實習情況。同時承諾:

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合防火防盜。

　　2.嚴格遵守實習單位的作息制度。不得遲到、早退、曠工或擅自離開實習單位。因工作聯系或其他原因必須離開實習單位的，應向實習單位請假。批準后才能離開，不要單獨行動，也不要留在外面。

　　3.實習期間遵守交通規則；不得在江河、湖泊、海洋等水域游泳；注意食品衛生，防止疾病傳播。

　　4、言行要文明禮貌，不喝酒，不鬧事，不鬧事。不要參加與學生身份不相稱的活動。

　　5.勤學好問，虛心向實習單位的工作人員學習，尊重實習單位的導師和同事，積極參加實習單位開展的各種有益活動，充分發揮學生應有的素質和才能。

　　6.積極與畢業設計老師溝通，根據畢業設計老師的要求按時完成并上交畢業設計相關材料，并根據實習進度寫好實習日志(日志由領導老師按規定匯總后報教務處備案)。

　　7.不要做任何有損學院和實習單位聲譽的事情。實習期間如有違反學校和企業規定的行為，本人愿意接受學校和實習單位的批評、教育和處罰。

　　8.我和父母愿意積極配合學校做好學生實習期間的教育和督導工作，保證溝通順暢。

　　9.學生在實習期間，因違反實習管理規定和實習單位安全規章制度，造成他人傷害或給國家和企業造成經濟損失而造成的自身傷害和學業問題，由學生及其家長承擔經濟和法律責任。

學生離校安全承諾書15

　　為保證本次活動順利開展，共同維護自身安全，現作出如下承諾：

　　1、已主動接受安全教育，學習安全知識，強化安全意識，提高自我防范能力。在外出期間，舉止文明，遵紀守法；

　　2、注意飲食衛生和人身財產安全，保持良好的生活規律，不酗酒；自覺遵守交通規則，選擇安全合法交通工具；外出地點涉及環境惡劣、復雜的區域時，會了解當地氣象、地理、治安等有關情況，尊重地方民風、民俗，執行地方政策法規。

　　3、已填寫《學生外出申請表》，確定校內聯系人，經導師簽字、系部審核，并備案。

　　4、按預定的區域、路線、內容與時間進行，應主動與校內聯系人通過電話、短信、電子郵件、QQ等方式保持聯系，保證每天至少溝通一次，及時通報情況；若臨時改變外出區域和路線，或申請延長假期，必須及時向班主任匯報并委托校內聯系人辦理相應手續；外出結束后會立即返校報到、銷假。

　　5、外出期間如果發生人身意外傷害等突發事故，保持冷靜，采取積極有效的。處理措施，并及時向當地公安機關和學校報告。

　　6、外出期間，由于與公務無關的個人行為造成外出事故的，責任由本人承擔。

　　7、不聽信謠言，不傳播有害信息，不從事非法銷活動；不參加非法宗教組織和活動。

　　8、外出期間如違反國家法律法規、社會公共行為準則、學校的規章制度等，由本人依法承擔責任，愿意接受學校按相關規定進行處分。

　　9、本人已仔細閱讀《福建農業職業技術學院學生外出安全管理辦法》、《福建農業職業技術學院學生外出安全須知》，我自愿接受并嚴格遵守有關規定，與學校保持聯系，注意自己的人身財產安全。

　　本承諾書一式兩份，學生本人簽字確認后保留一份，交班主任保留一份。

　　承諾人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

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